La CPAP es el estándar de oro del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (AOS); sin embargo, muchos pacientes no toleran este tratamiento. Ante esta situación la cirugía aparece como otra opción. Los autores revisan los criterios de selección de pacientes y los procedimientos más frecuentemente empleados.
Selección de candidatos a intervención quirúrgica
Previamente a la intervención, la American Academy of Sleep Medicine recomienda informar sobre potenciales complicaciones y tasas de éxito. En pacientes con hipertensión arterial y/o exceso de peso recomiendan usar anestesia local, con o sin sedación. Estas condiciones y las características anatómicas definen el tipo de cirugía (Tabla 1). La nasofaringoscopía del despertar es uno de los estudios indicados para identificar la localización exacta de la obstrucción y es útil para diagnosticar pólipos nasales, obstrucción del área retro glosa, entre otras anomalías.
La endoscopía realizada durante el sueño inducido por fármacos (DISE por su sigla en inglés) se usa particularmente para estudiar la dinámica del colapso de la vía aérea superior durante el sueño. Contribuye a la elección, en pacientes con fracaso de la CPAP, entre un dispositivo bucal o la cirugía.
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Tabla 1: alteraciones anatómicas en pacientes con AOS
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Tipos de cirugía
Si bien en la Tabla 2 se describen las generalidades de cada uno de los tipos de intervención quirúrgica, los autores señalan que la información anatómica personalizada aportada por el DISE pone en evidencia que la mayoría de los pacientes presenta obstrucción en más de un sitio anatómico, el 90% de los casos evaluados muestra compromiso nasal, retro gloso y retro palatal. Ello explica que la cirugía multinivel, consistente en la combinación de abordajes quirúrgicos, sea el estándar de oro en adultos con AOS en quienes han fracasado otros tratamientos. Destacan que este tratamiento es más efectivo en menores de 60 años, sin comorbilidad importante y con IMC < 30 kg/m2.
Tabla 2: Tipos de cirugía en pacientes con AOS
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Categoría |
Procedimiento |
Indicacion |
Ventajas |
Complicaciones y desventajas |
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Nasal |
Septoplastia |
Sensación de obstrucción o sequedad nasal, rinorrea, intolerancia CPAP |
Mejora tolerancia CPAP y disminuye los niveles de presión |
Sangrado posquirúrgico |
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Resección del cornete inferior |
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Rinoplastia/cirugía valvula nasal |
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Oral/palatina |
Tonsilectomia |
Hipertrofia tonsilar |
Mejora tolerancia CPAP y disminuye los niveles de presión |
Sangrado posquirúrgico |
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Uvulopalatofaringoplastia |
NO indicada en pacientes que requieren CPAP |
Se recomienda evaluación con el sistema de estadificacion clínica de Friedman para determinar la posibilidad de éxito (Otolaryngol Head Neck Surg . 2002) |
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Uvuloplastia asistida con láser |
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Radiofrecuencia de paladar blando |
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Implante de pilares |
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Hipofaringe |
Reducción base de la lengua: Ablación lingual por radiofrecuencia; Glosectomía de la línea media posterior: Tonsilectomia lingual |
Asociada a cirugía multinivel. NO recomendada como procedimiento único |
Desobstrucción del área retro glosa comprendida entre la pared posterior de la faringe y la base de la lengua |
Dolor, infección, sangrado |
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Reposicionamiento lingual: Suspensión de la base de la lengua; Suspensión del hioides; Avance del genio gloso |
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Otras |
Avance maxilomandibular |
Alteraciones craneofaciales (criterios cefalométricos) con estrechamiento de la vía aérea superior |
Igual de efectiva que la CPAP |
Alteraciones de la oclusión bucal, cambios cosméticos |
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Estimulación del hipogloso |
Adultos con AOS moderada a grave (IAH >20 <65 eventos/hora) sin colapso concéntrico del paladar en el DISE |
Mejoría de la calidad de vida y el IAH |
Lesión de hipogloso, infección |
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Traqueotomía |
Paciente con AOS con riesgo de muerte y fracaso de los tratamientos anteriores, obesidad mórbida |
Altamente efectiva |
Sangrado, extrusión de la cánula, hipoxemia, arritmias |
Conclusiones
Los autores concluye de su revisión que la cirugía es la intervención de rescate en pacientes con AOS en quienes ha fracasado la CPAP, siendo el abordaje multinivel el recomendado por la European Respiratory Society.
Acceso al resumen
David F. Smith; Aliza P. Cohen; and Stacey L. Ishman. Surgical Management of OSA in Adults. CHEST 2015; 147( 6 ):1681–1690
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