El tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (AOS) se clasifica en cuatro categorías: modificación del estilo de vida, cirugía de la vía aérea superior, CPAP y aparatos orales (AO). El objetivo de esta revisión es proporcionar un resumen de los aspectos actuales y las preocupaciones en el campo de los AO como tratamiento de la AOS. Los AO son cada vez más reconocidos no solo como una alternativa terapéutica sino, también, como una posible modalidad de tratamiento adjunto para la AOS. Comparado con la CPAP, el estándar de oro del tratamiento de la AOS, los AO son menos eficaces pero son mejor aceptados y tolerados por los pacientes, lo cual a su vez, puede conducir a un nivel comparable de efectividad terapéutica. 

Existen, fundamentalmente, dos tipos de AO. Los AO que protruyen la lengua  se conocen como dispositivos de "retención de la lengua" o " dispositivos de estabilización lingual" (DEL) están indicados en AOS leve o moderada que pueden usar CPAP. Los AO que reposicionan la mandíbula hacia adelante son los más usados (dispositivo de avance mandibular,  férula de avance mandibular, dispositivo de reposicionamiento mandibular). Las directrices 2015 de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño recomiendan el uso de AO de avance mandibular pacientes con ronquidos primarios y como alternativa a la CPAP en pacientes que prefieren los AO o se niegan o no pueden usar CPAP. Dado que no se especifica gravedad de la enfermedad para el uso se abre la posibilidad de emplearla en casos severos AOS. 

Fisiopatología de AOS y mecanismo de acción de los AO

Hay cada vez más pruebas que demuestran la naturaleza  multifactorial de la AOS lo que ha llevado a la creencia de que existe más de un fenotipo de AOS

Anatómicamente, hay tejidos blandos y óseos que rodean la vía aérea superior. Si el equilibrio anatómico se ve afectado por la obesidad, un maxilar más pequeño, aumenta la colapsabilidad de las vías respiratorias superiores.

Las opciones de tratamiento disponibles que se dirigen a alteraciones anatómicas  se clasifican en causal y sintomático. El tratamiento causal incluye cambios en el estilo de vida: normalización del peso para los pacientes con sobrepeso, cirugía de avance maxilomandibular.

El tratamiento sintomático incluye CPAP y AO de avance mandibular (AOam), los cuales actúan sobre el componente anatómico aumentando el tamaño de la vía aérea superior, particularmente el área de la sección transversal velofaríngea, reduciendo el colapso faríngeo.  No obstante, dado que hay otros rasgos fisiopatológicos en la AOS los AOam son completamente efectivos en solo 36% a 70% de los casos. Tanto los AOam como los DEL aumentan la dimensión de la vía aérea, y ambos son efectivos para reducir apneas; no obstante, si bien se ha observado mayor aumento del velo faríngeo y la sección transversal orofaríngea con los DEL versus los AOam, estos últimos son superiores lo que respalda la idea de que la disminución del Indice apnea/Hipopnea (IAH) puede no ser proporcional al aumento en el tamaño de la vía aérea superior. 

Diseños e indicaciones

Una AOam puede ser por encargo  o prefabricado, de pieza única o dos piezas), fijo o ajustable, de material duro o blando. Lo mismo aplica para los DEL, con similar eficacia pero menor comodidad; aunque ofrecen una alternativa para pacientes desdentados. Para pacientes con bruxismo y AOS se emplean aparatos con refuerzo metálico para evitar el desgaste. Para pacientes desdentados están disponibles los DEL, AOam retenido por implantes y cirugía.  

Para usar AOam se requiere una dentadura sana, sin caries ni  enfermedad periodontal, un mínimo de 8 a 10 dientes sanos en el arco mandibular para retener el dispositivo, y un rango de protrusión > 5 mm. La presencia de trastornos de la articulación temporomandibular no es una contraindicación para el uso de AOam.

Modo de uso

El abordaje terapéutico de la AOS requiere un enfoque  interdisciplinario (médico y dentista especializado), impresiones de la dentadura y la mordida del paciente para crear un AOam adaptable. El objetivo es lograr un avance mandibular progresivo. Se ha demostrado que un avance de 2 mm se asoció con una mejoría del 20% en el índice de desaturación de oxígeno. Inicialmente se requieren controles mensuales con el dentista para evitar efectos secundarios en la cavidad oral y  dolor en las articulaciones, oclusión, y luego cada seis meses y más tarde anualmente para evaluar la eficacia percibida por la persona que duerme con el paciente. La vida media de un AOam es de aproximadamente 3 años. A los 6 meses, el médico especialista en sueño realiza una nueva  evaluación objetiva mediante una polisomnografía.  

 

Tabla 1: Efectos secundarios AOam  Salivación o sequedad Dolor o incomodidad en los dientes o encías Percepción de una oclusión anormal en la mañana Sensibilidad muscular  Rigidez mandibular Cambios de la dentadura Modificaciones de la oclusión

 

 

Respuesta terapéutica

A la hora de evaluar la respuesta terapéutica se deben valorar dos puntos clave. Se define el éxito del tratamiento con AOam como un IAH tratado < 5/h. Se considera éxito parcial un IAH > 50% con reducción del basal con o sin un  debajo de un nivel preespecificado de 10/h o 20/h. La definición de éxito parcial del tratamiento también puede incluir mejoría sintomática. La eficacia refleja la capacidad de tratamiento para minimizar o prevenir eventos respiratorios obstructivos, pero refiere a condiciones ideales; en tanto la efectividad indica circunstancias reales. La adherencia es una importante determinante de la efectividad.

Para la evaluación de la efectividad terapéutica los autores consideran  demasiado simplista usar únicamente el IAH. Otro parámetro sería el IAH residual ajustado al sueño (Sleep Adjusted Residual AHI –SARAH Index) más preciso y mejor indicador de los beneficios a largo plazo. También se propone el indicador  -alivio promedio de la enfermedad- (adherencia objetiva ajustada x eficacia terapéutica) / 100 (CPAP 52%; AOam 51%).

La respuesta al tratamiento está influenciada por numerosos factores. La respuesta a los DEL no ha sido analizada aún. En cuanto a los AOam se consideran más eficaces los realizados por encargo, de dos piezas,  con mínima apertura vertical y ajustables con un rango de al menos 5 mm. Entre las características de los pacientes son predictores positivos la edad más joven, sexo femenino, menor circunferencia del cuello, menor índice de masa corporal más bajo, orofaringe pequeña y sobremordida horizontal más pequeña; velo del paladar corto, maxilar grande, distancia corta entre el plano mandibular y el hueso hioides. Los parámetros polisomnográficos de buena respuesta son AOS menos severa y AOS dependiente de la posición supina. No obstante, el éxito del AOam es difícil de predecir y, al dia de hoy únicamente está contraindicado en pacientes desdentados o con un IMC > 35 kg/m2. 

 

CPAP versus AOam

La superioridad de la CPAP versos los AOam se evidencia en la polisomnografía (elimina eventos de respiración obstructiva y mejora la saturación de oxígeno y los despertares nocturnos) además de normalizar el IAH. Sin embargo, la mayor eficacia de CPAP no necesariamente se traduce en mejores resultados de salud. Ensayos clinicos controlados y  aleatorizados demostraron resultados similares en la respuesta sintomática (somnolencia, calidad de vida), parámetros cardiovasculares (presión arterial) y riesgo de mortalidad. La disparidad de resultados se atribuye a la adherencia. 

Un paciente se considera adherente a la CPAP si lo usa durante > 4 h por noche durante el 70% de las noches, existiendo una correlación positiva entre la mejora en los resultados y duración del uso. 

Aunque se propone que lo importante es el número de horas de uso del tratamiento en relación con el tiempo total de sueño. El 20% al 50% de los pacientes son incapaces o no están dispuestos a cumplir con la CPAP a largo plazo. El monitoreo de adherencia a los AOam se basó, predominantemente, en la auto información, poco confiables. Recientemente se desarrolló un micro sensor termo sensible demostrado alta precisión que incrustado en el AOam registra el tiempo de uso. Se sugiere que una combinación de tratamientos probablemente permita mayor flexibilidad y mejore los resultados.

Actualmente existen diferentes diseños de AO y otros están emergiendo constantemente utilizando tecnologías de última generación; sin embargo, todos los AO disponibles hasta hoy emplean el mismo mecanismo de acción al dirigirse al componente anatómico involucrado en la patogénesis de la enfermedad

 

Comentarios finales y conclusión

Es necesario conocer más para poder seleccionar un tratamiento personalizado basado en el fenotipo, desarrollar métodos validados para predecir la respuesta al tratamiento y métodos para mejorar la adherencia. Los autores concluyen que, si bien la CPAP tiene una mayor eficacia, los AOam siguen siendo una opción de tratamiento viable y prometedora que parece tener una mejor adherencia y aceptación del paciente. 

 

Acceso al resumen

Mona M. Hamoda, Yuuya Kohzuka, and Fernanda R. Almeida. Oral Appliances for the Management of OSA. An Updated Review of the Literature. CHEST 2018; 153(2):544-553.