Las nuevas guías 2014 de manejo de la embolia pulmonar aguda actualizan la versión anterior de 2008 en aspectos puntuales que se resumen a continuación.

 

  Factores predisponentes de tromboembolismo venoso (TEV) 

El TEV resulta de la interacción de factores de riesgo inherentes al paciente y otros contextuales, en la mayoría de los casos provocados, temporarios y reversibles desarrollados durante las 6 semanas a 3 meses previos.

• Son factores de alto riesgo: trauma mayor, cirugía, fractura de miembros inferiores, reemplazo articular, lesión medular. Neoplasias hematológicas malignas, cáncer de pulmón, gastrointestinal, pancreático y cerebral.
• En mujeres en edad fértil las causas más frecuentes de TEV son los anticonceptivos orales, 3º trimestre de gestación y 1º trimestre posparto
• Las infecciones son la causa más frecuente de internación por TEV
• El TEV está asociado al riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes)

 

  Simplificación de las reglas clínicas de predicción 

Entre las reglas de predicción clínica más usadas se mencionan la de Wells y la de Geneva que recientemente han sido modificadas a versiones simplificadas (Tabla 1)

 

Tabla 1: Score de Wells y Geneva: probabilidad clínica de embolia pulmonar

	Pacientes con embolia pulmonar confirmada
Riesgo bajo	10%
Riesgo moderado	30%
Riesgo alto	65%

  Valor de corte de dímero-D ajustado por edad 

La especificidad del dímero-D para diagnosticar EP disminuye con la edad, circunstancia que podría evitarse empleando como referencia valores de corte ajustados por edad. Al respecto, se propone usar en pacientes mayores de 50 años la formula edad x 10 µg/l en reemplazo de los 500 µg/l estándar. Con la aplicación de esta ecuación se ha logrado incrementar el número de pacientes en los fue posible excluir el diagnóstico de EP (Righini et al, JAMA 2014)

 

  Embolia pulmonar (EP) subsegmentaria 

En pacientes con probabilidad clínica no-baja de EP la visualización de un trombo segmentario o proximal en la angiografía por tomografía computada multidetector  (MDCT por su sigla en inglés) tiene valor predictivo positivo. En pacientes con baja probabilidad clínica de EP este valor de predicción disminuye y, se recomienda realizar exámenes adicionales, particularmente cuando el trombo se localiza en arterias segmentarias o subsegmentarias. Por el momento, el hallazgo de alteraciones subsegmentarias supone un obstáculo para la confirmación del diagnóstico y el pronóstico y se sugiere que un único defecto subsegmentario no tiene el mismo significado clínico que múltiples trombos.

 

  EP clínicamente no sospechado 

Existen controversias acerca del manejo del paciente cuyo EP constituye un hallazgo casual en una tomografía. Si bien algunos autores proponen tratamiento, en especial en pacientes con cáncer y coágulos proximales, no hay evidencias sólidas para sustentar esta recomendación.

 

  Estratificación de riesgo de EP de riesgo intermedio 

Calcular el riesgo de mortalidad hospitalaria en los primeros 30 días en pacientes con EP es una práctica necesaria a la hora de implementar un tratamiento y seguimiento. El grupo sobre el cual se han centrado estos lineamientos es el del riesgo intermedio, integrado por pacientes normotensos PESI clase ≥ III   o PESIs ≥ 1. Se recomienda recategorizar a estos pacientes en función de la respuesta del ventrículo derecho a la sobrecarga aguda de presión inducida por la EP, evaluada por ecocardiograma o tomografía y marcadores de lesión miocárdica (troponina). Aquellos con disfunción VD y aumento de biomarcadores cardiacos se ubican en la categoría de riesgo intermedio-alto. Estos individuos requieren monitoreo de sus condiciones hemodinámicas con el objetivo de detectar rápidamente signos de descompensación e implementar terapia de reperfusión.

 

  Iniciación del tratamiento con antagonistas de la vitamina K 

La variabilidad de los esquemas de dosis de la warfarina representa un inconveniente en el manejo de este anticoagulante. Se ha descripto que alrededor del 30% de esta variabilidad se debe a factores genéticos, un gen determinante de la actividad de la CYP29 responsable de la inactivación del fármaco, y otro codificador de la actividad de la epóxido reductasa productora de la forma activa de la vitamina K.  Sin embargo, ensayos clínicos recientes no parecen sustentar la utilidad de los exámenes farmacogenéticos. En estos lineamientos se considera que los esquemas individualizados basados sobre los parámetros clínicos superan a los regimenes de dosis fija y se recomienda optimizar los procedimientos que relacionan el INR con el ajuste personalizado de dosis.

 

  Tratamiento y profilaxis secundaria de TEV con anticoagulantes orales de acción directa 

Un nuevo grupo de anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NOACS por su sigla en inglés) se caracterizan por su acción directa. Estos son el inhibidor directo de la trombina dabigatrán, y los inhibidores directos del factor Xa rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Los ensayos clínicos fase III han probado el principio de no inferioridad en lo que respecta a la su eficacia para el manejo en agudo de la EP. Su principal ventaja es el mejor perfil de seguridad reflejado en un menor riesgo de sangrado, en comparación con los esquemas estándar heparina/anticoagulantes vitamina K dependientes. Señalan que éstas características hacen de los NOACS una alternativa al tratamiento estándar. Recientemente, la European Heart Rhythm Association emitió recomendaciones para su uso en diversos contextos clínicos y el manejo de las complicaciones de sangrado.

 

Eficacia y seguridad del tratamiento de reperfusión de rescate en pacientes de riesgo intermedio

En pacientes con riesgo intermedio–alto la reperfusión primaria con trombolíticos está indicada en aquellos casos con signos de descompensación hemodinámica. Los procedimientos invasivos de rescate (embolectomía quirúrgica y tratamientos guiados por catéter) se reservan para los casos en que la descompensación es inminente, ha fallado la trombolisis farmacológica o el riesgo de sangrado es muy elevado.

 

  Alta temprana y seguimiento ambulatorio del EP 

El bajo riesgo de una evolución adversa es la clave de un alta temprana con seguimiento ambulatorio. El índice validado más usado hasta el momento es el PESI, habiéndose establecido en varios ensayos clínicos que aquellos pacientes con PESI I y II son los candidatos seleccionados para este tipo de manejo.

 

  Diagnóstico y seguimiento actuales de la hipertensión pulmonar por tromboembolismo  crónico 

El diagnostico de hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico requiere tres meses de tratamiento con anticoagulantes a fin de establecer la diferencia con EP subaguda. Son criterios diagnósticos: presión arterial media en la arteria pulmonar  ≥25 mm Hg con presión de enclavamiento (wedge)  ≤15 mmHg; al menos un defecto de perfusión segmentario detectado por escaneo V/Q, ú obstrucción de la arteria pulmonar visualizada en la cineangiografía convencional o angiografía MDCT. Respecto del tratamiento la indicación es la endarterectomía y, luego, anticoagulación de por vida. En pacientes sintomáticos con contraindicación quirúrgica decidida por un equipo multidisciplinario, incluyendo un cirujano experimentado, o con enfermedad persistente después de la intervención se recomienda tratamiento con riociguat.

 

  Recomendaciones para el manejo formal del EP en embarazadas y pacientes con cáncer 

En embarazadas es importante reducir al mínimo la exposición a radiaciones. Un valor normal de dímero-D tiene valor de exclusión de EP; en tanto una trombosis venosa profunda proximal en la ecografía por compresión venosa confirma el diagnóstico. En mujeres con radiografía de tórax normal una escintigrafía contribuye a descartar el diagnóstico; si la Rx es anormal o no es posible acceder a una escintigrafía la indicación es una angiografía por MDCT. Por la alta dosis de radiación, se recomienda evitar la angiografía convencional. El tratamiento se basa en la anticoagulación con heparina, en tanto están contraindicados los nuevos anticoagulantes orales.

Un grupo con riesgo muy elevado de PE es el de pacientes con cáncer, si bien no es una práctica recomendada el uso preventivo de anticoagulantes durante la quimioterapia ambulatoria.  En estos pacientes la EP es frecuentemente un hallazgo incidental en la tomografía y dada su habitual mala evolución se recomienda tratarlo igual que una EP sintomática. La heparina de bajo peso molecular por 3 a 6 meses es el tratamiento de elección con la posibilidad de prolongar su uso indefinidamente o hasta que el cáncer se haya curado.

Acceso libre al artículo original

Stavros Konstantinides, Adam Torbicki, Giancarlo Agnelli, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283