Varios estudios en pacientes con sospecha de embolia pulmonar (EP) emplean reglas de decisión clínica como la de Wells que predice la probabilidad pretest de EP, el prueba D-dímero y eventualmente una  angiotomografia computada pulmonar (CTPA sigla en inglés) multidetector. Con estas herramientas la EP puede excluirse sin necesidad de CTPA en 20 a 30% de los pacientes, omitiendo la exposición a la radiación. Un meta-análisis mostró que, en un periodo de 3 meses el riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes sin CTPA es 0.65%. Los autores recalcan que las CTPA están siendo negativas para EP, lo que indica que muchos pacientes son expuestos a radiaciones innecesarias.

Un umbral de dímero-D ajustado por edad (edad × 10 ng/mL para pacientes >  50 años) ha sido validado prospectivamente, reportándose una reducción absoluta de 11.6% de la necesidad de CTPA. Sólo pacientes de 50 años o mayores y, en especial > 75 años, podrían beneficiarse de esta estrategia, mientras que los riesgos de exposición a radiación innecesaria pueden ser más relevantes para jóvenes en especial mujeres.

Uno de los desafíos es reducir el número de CTPA sin disminuir  la confiabilidad del diagnóstico. La regla de decisión clínica YEARS es un algoritmo diagnóstico sencillo que incorpora signos clínicos de trombosis venosa profunda, hemoptisis, y EP como diagnóstico más probable y los combina con valores de corte diferenciales de dímero D en el inicio del cuadro es una prueba rápida, compatible con la práctica clínica y reduce el número de estudios de CTPA en todos los grupos de edad. 

En un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, en 12 hospitales de los países bajos, se evaluó prospectivamente este nuevo y simplificado algoritmo diagnóstico de sospecha de EP aguda. Se incluyeron pacientes consecutivos

con sospecha de EP ingresados entre el 5 de octubre de 2013 y el 9 de julio de 2015. Los pacientes fueron evaluados simultáneamente con la regla de decisión clínica YEARS combinada con dímero –D.

Métodos

En pacientes sin criterios YEARS y concentraciones de dímero-D < 1000 ng/mL o, en pacientes con uno o más criterios YEARS y dímero D < 500 ng / mL, se excluyó el diagnóstico de EP. A todos los demás pacientes se les realizó una angiotomografia computada pulmonar (CTPA sigla en inglés). El criterio primario de valoración fue la cantidad de eventos de tromboembolismo venoso adjudicados independientemente, durante 3 meses de seguimiento después de haberse excluido la EP; con respecto a la seguridad de la estrategia de diagnóstico se usó un enfoque por protocolo. Secundariamente se registró el número de estudios de CTPA requeridos en comparación con el algoritmo de diagnóstico de Wells; con respecto a la eficiencia de la estrategia de diagnóstico, se utilizó un enfoque de intención de diagnosticar

Resultados

Se seleccionaron 3616 pacientes consecutivos con sospecha clínica de EP, de los cuales se excluyeron 151 (4%). Se evaluaron los restantes 3465 pacientes de los cuales 456 (13%) fueron diagnosticados inicialmente como EP.  De los 2.946 pacientes (85%) en quienes se descartó EP al inicio,  y no se trataron, durante el seguimiento de 3 meses 18 (0.61%) se diagnosticaron como tromboembolismo venoso sintomático;  seis de ellos tuvieron EP mortal (0,20%)

En 1651 (48%) pacientes con algoritmo YEARS no se realizó CTPA, en comparación con 1174 (34%) pacientes, si se hubiesen aplicado la regla de Wells y un valor de corte de dímero-D fueron < 500 ng/ml (diferencia  14%).

Conclusión

Los autores concluyen que el algoritmo YEARS resultó una herramienta segura para excluir la EP en pacientes con sospecha, durante 3 meses de seguimiento. En pacientes sin CTPA, el riesgo de tromboembolismo venoso en el periodo de tres meses resultó comparable al riesgo reportado por una meta-análisis  previo. La principal ventaja de este algoritmo fue la disminucion absoluta del 14% de exámenes CTPA en todas las edades y en varios subgrupos relevantes, en comparación con el algoritmo estándar, además de una importante reducción del 8.7% en comparación con el umbral de dímero-D ajustado por edad. Manifiestan los autores que, en este contexto, pacientes menores de 50 años también se benefician del algoritmo YEARS.

Acceso al resumen

Tom van der Hulle, Whitney Y Cheung, Stephanie Kooij, et al.  Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. The Lancet, 2017. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1