En 2012 se realizó la IX Edición de las pautas de manejo del tratamiento antitrombótico del tromboembolismo venoso (TEV), en 2016 se actualizó por primera vez y, en 2021 se lanzó la segunda actualización, reconocida por la American Association for Clinical Chemistry, el American College of Clinical Pharmacy, la International Society on Thrombosis and Haemostasis, y la American Society of Health-System Pharmacists. Esta Guía proporciona recomendaciones fuertes y débiles basadas en evidencia de certeza alta, moderada y baja, utilizando el sistema GRADE. Se abarcan 17 preguntas PICO (población, intervención, comparador, resultado), de las cuales cuatro no se habían abordado  previamente.

Resultados
El panel generó 29 declaraciones de orientación de las cuales cuatro son nuevas y ocho se modificaron sustancialmente.

(1) Trombosis venosa profunda (TVP) aguda distal, aislada de la pierna
(a) sin síntomas graves ni factores de riesgo de extensión: de preferencia imágenes en serie de venas profundas por 2 semanas, antes que anticoagulación (recomendación débil (RD), evidencia de certeza (EC) moderada).
(b) síntomas graves o riesgo de extensión: se sugiere anticoagulación, antes que imágenes en serie de venas profundas (RD, EC baja).
Observaciones: Imágenes en serie: repetición de ultrasonido una vez por semana, o en presencia de síntomas que empeoran, durante 2 semanas; y anticoagulante sólo si se propagan los trombos distales. El mayor beneficio se obtiene en pacientes con alto riesgo de hemorragia.

(2) TVP aguda distal, aislada de pierna, manejada con  imágenes en serie
(a) NO se recomienda anticoagular si el trombo no se extiende (recomendación fuerte (RF), EC moderada)
(b) se sugiere anticoagulación si el trombo se extiende pero permanece confinado a las venas distales (RD, EC muy baja)
(c) se recomienda anticoagular si el trombo se extiende hacia las venas proximales (RF, EC moderada).
Observaciones: TVP aguda distal aislada de la pierna tratada con anticoagulantes utilizar el mismo régimen de anticoagulación que en pacientes con TVP proximal

(3) Embolia pulmonar (EP) subsegmentaria (sin afectación de arterias pulmonares proximales) y sin TVP proximal en las piernas:
(a) bajo riesgo TEV recurrente: de preferencia vigilancia clínica sobre la anticoagulación (RD, evidencia de certeza baja)
(b) alto riesgo TEV recurrente: de preferencia anticoagulación sobre la vigilancia clínica (RD, evidencia de certeza baja).

(4) Hallazgo incidental EP asintomática
Mismo inicio y fases de tratamiento de anticoagulación que en pacientes comparables con EP sintomática (RD, EC  moderada).

(5) Trombosis de vena cerebral / seno venoso
Se recomienda anticoagulación durante al menos la fase de tratamiento (primeros 3 meses) por sobre la ausencia de anticoagulación (RF, EC baja).
Observación: Si bien la Evidencia formal para la Decisión (EtD) justifica una recomendación débil a favor de la anticoagulación ("sugerir"), se actualizó a recomendación fuerte dado el valor muy alto del beneficio de salvar vidas.

(6) TVP aguda de la pierna
Se sugiere terapia anticoagulante sola, de preferencia, antes que abordaje intervencionista (trombolítico, mecánico o farmacomecánico) (RD, EC moderada).

(7) EP aguda asociada a hipotensión (p. ej., PA sistólica <90 mm Hg) sin alto riesgo de hemorragia
Se sugiere terapia trombolítica sistémica, por sobre la ausencia de tratamiento  (RD, EC baja)
Observación: el panel no respalda un agente o esquema de dosis sobre otro.

(8) Mayoría de los pacientes con EP aguda no asociada a hipotensión
Se recomienda, terapia trombolítica no sistémica (RF, EC baja).

(9) Pacientes seleccionados con EP aguda y deterioro después de iniciar terapia anticoagulante, que todavía tienen que desarrollar hipotensión, con riesgo aceptable de hemorragia
Se sugiere terapia trombolítica sistémica, por sobre ausencia de tratamiento (RD, EC baja).
Observación: Si bien la EtD justifica una recomendación débil a favor de la anticoagulación ("sugerir"), se actualizó la guía a una recomendación fuerte, otorgando un valor muy alto a evitar el aumento potencial de daño cuando la magnitud del beneficio es variable.

(10) EP aguda tratada con trombolíticos
Se sugiere tratamiento trombolítico sistémico usando una vena periférica, por sobre trombolisis dirigida por catéter (RD, EC baja)

(11) EP aguda asociada a hipotensión con
 (a) alto riesgo de hemorragia, (b) trombolisis sistémica fallida, o (c) shock con probabilidad de muerte antes de que la trombolisis sistémica pueda entrar en vigor (p. ej., pocas horas), si hay experiencia y los recursos están disponibles: Se sugiere  eliminación de trombos asistida por catéter por sobre ausencia de intervención (RD, EC baja)

(12)  TVP aguda de la pierna
El panel se expresa contra el uso de un filtro de vena cava inferior (VCI) además de anticoagulantes (RF, EC moderada)

(13) TVP aguda proximal de la pierna y contraindicación de anticoagulación
Se recomienda filtro VCI (RF, EC moderada)

(14)  EP de bajo riesgo
Se recomienda tratamiento ambulatorio, por sobre la  hospitalización, (RF, EC baja).
Observación: Si bien la evaluación formal de EtD justifica una recomendación débil a favor de la anticoagulación, se actualizo a recomendación fuerte otorgando un valor muy alto a evitar el posible aumento de daño  relacionado con la hospitalización.

(15) TEV (TVP de la pierna o EP)
Se recomienda terapia anticoagulante en fase de tratamiento (primeros 3 meses) con apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán, en lugar de  antagonista de la vitamina K (AVK)  (RF, EC moderada).
Observación: Si bien la EC es moderada, se eligió una recomendación fuerte otorgando un alto valor a evitar el aumento potencial del daño en el marco de un beneficio de  magnitud similar

(16) TEV aguda en el contexto de cáncer (CAT sigla en inglés)
Se recomienda inhibidor de Xa (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) en lugar de heparina de bajo peso molecular (HBPM) para las fases de inicio y tratamiento (RF, EC moderada).
Observación: Edoxaban y rivaroxabán parecen asociar un riesgo de hemorragia gastrointestinal mayor que HBPM en pacientes con CAT y cáncer gastrointestinal luminal, en tanto apixabán no. Apixaban o HBPM pueden ser la opción preferida en pacientes con neoplasia GI luminal

(17) Síndrome antifosfolípido confirmado tratado con anticoagulantes
Se sugiere una dosis ajustada de antagonistas de la Vitamina K (AVK) (RIN objetivo 2,5), de preferencia por sobre la terapia directa con anticoagulantes orales (DOAC) durante la fase de tratamiento (RD, EC baja).
Observación: El inicio de la terapia con AVK debe incluir un período superpuesto de anticoagulación parenteral.

(18) Trombosis venosa superficial (TVS) de la extremidad inferior con mayor riesgo de progresión de coágulos a TVP o EP
Se sugiere el uso de anticoagulación durante 45 días sin anticoagulación (RD, EC moderada)

(19) TVS tratada con anticoagulación
Se sugiere fondaparinux 2,5 mg/día de preferencia sobre otros tratamientos anticoagulantes como HBPM (dosis profiláctica o terapéutica) (RD, EC baja)

(20) TVS que se niega o no puede utilizar anticoagulación parenteral
Se sugiere rivaroxabán 10 mg/día como alternativa razonable al fondaparinux 2,5 mg/día (RD, EC baja)

(21) TEV aguda sin contraindicación
Se recomienda fase de tratamiento de 3 meses con anticoagulantes (RD, EC moderada).
Observación: Al finalizar el tratamiento de 3 meses se debe evaluar una fase de extensión de tratamiento.

(22) TEV en el contexto de un factor de riesgo transitorio mayor
NO se recomienda fase de extensión de la anticoagulación (RF, EC moderada)

(23) TEV en el contexto de un factor de riesgo transitorio menor
Se sugiere NO ofrecer fase de extensión de la anticoagulación (RD, EC moderada).

(24) TEV en ausencia de provocación transitoria (TEV no provocada o provocada por factor de riesgo persistente)
Se recomienda ofrecer anticoagulación de fase extendida con un DOAC (RF, EC moderada)

(25) TEV diagnosticado en ausencia de factor de riesgo transitorio (TEV no provocado o provocado por un factor de riesgo persistente) que no pueden recibir  anticoagulante oral directo (DOAC)
Se sugiere ofrecer anticoagulación extendida con un antagonista de la vitamina K (AVK) (RD, EC moderada).
Observaciones: la recomendación de ofrecer una fase extendida de  anticoagulación no implica automáticamente que todos los pacientes con TEV no provocado reciban terapia prolongada. Las preferencias del paciente y el riesgo previsto de TEV recurrente o sangrado influyen en la decisión de implementar o continuar con la extensión de la anticoagulación. La extensión de la anticoagulación debe evaluarse al menos anualmente, y en momentos de cambios significativos del estado de salud. La extensión de la anticoagulación no tiene fecha de finalización predefinida. Se han realizado estudios de monitoreo durante 2 a 4 años; si bien la mayoría de los pacientes no interrumpió la terapia, el riesgo-beneficio más allá de este tiempo se desconoce.

(26) Opción de fase de extensión
Se sugieren dosis reducidas de apixabán o rivaroxabán, en lugar de dosis completa (RD, EC muy baja).
Observación: dosis reducida de apixabán 2,5 mg dos veces al día y rivaroxabán 10 mg una vez al día.

(27) Anticoagulación extendida
Se recomienda DOAC en dosis reducidas de preferencia sobre aspirina (AAS) o ausencia de tratamiento (RF, EC baja) y se sugiere rivaroxabán sobre aspirina (RD, EC moderada).
Observaciones: La  EtD justifica una recomendación débil a favor de la anticoagulación, pero la Guía se actualizó a recomendación fuerte, otorgando un valor muy alto a un beneficio incierto pero potencialmente vital. Rivaroxabán es el único DOAC que se compara directamente con AAS para la prevención secundaria de TEV. Otros DOAC y también warfarina son aceptables para prevención secundaria (terapia extendida) después de un TEV.

(28) TVP proximal no provocada o EP, con interrupción de la terapia anticoagulante y sin contraindicación para aspirina (AAS)
Se sugiere AAS de preferencia sobre ausencia de AAS para prevenir TEV recurrente (RD, EC baja).
Observación: NO se considera AAS como alternativa razonable a los anticoagulantes en pacientes que requieren una terapia prolongada. Sin embargo, si el paciente decide suspender los anticoagulantes, la prevención de
TEV recurrente es un beneficio de la AAS que necesita equilibrarse con el riesgo de sangrado. El uso de AAS se debe reevaluar al interrumpir los  anticoagulantes porque la AAS podría haberse interrumpido al iniciar los anticoagulantes.

(29) TVP aguda de la pierna
Se sugiere NO usar de rutina medias de compresión para prevenir el síndrome postrombótico (PTS) (RD, EC baja)

Conclusión
Desde 2016 han surgido nuevas evidencias relativas al estándar de atención de pacientes con TEV. Ello ha motivado una revisión sistemática y  una nueva actualización de las Guías CHEST de Terapia Antitrombótica para la Enfermedad de TEV.  El panel de expertos reconoce que persisten dudas, particularmente relacionadas con el manejo de enfermedad limitada y poblaciones especiales.

Acceso al resumen
Antithrombotic Therapy for VTE Disease Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Scott M. Stevens, Scott C. Woller, Lisa Baumann Kreuziger, et al. CHEST 2021; 160(6):e545-e608
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34352278/