Kahn y colaboradores se refieren en su análisis a la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) en pacientes internados por enfermedades médicas, pacientes ambulatorios con cáncer, individuos crónicamente inmovilizados, viajeros de grandes distancias y aquellos pacientes con trombofilias pero asintomáticos.

Basan su informe en la 9º edición de la Guía clínica práctica, basada en la evidencia, del tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis publicada por el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians –ACCP). Las conductas terapéuticas que sugieren tienen un grado de recomendación basado en la evidencia.

Los autores consideran que en los pacientes con enfermedades agudas, internados, primeramente se debería evaluar el riesgo de TVP/EP aplicando el Índice de Predicción de Padua. Aquellos incluidos en la categoría de alto riesgo tienen 11% de posibilidades de desarrollar TVP/EP en el lapso de 90 días; en este grupo si no hay sangrado se indica implementar un tratamiento preventivo anticoagulante con heparina de bajo peso molecular, bajas dosis de heparina no fraccionada dos a tres veces al día, o fondaparinux (Grado 1B). En su opinión, la tromboprofilaxis no debería extenderse más allá del periodo de inmovilización o de permanencia hospitalaria en condiciones de enfermedad aguda (Grado 2B). En cambio, en el grupo de pacientes con riesgo bajo, cuya probabilidad de TVP/EP es del 0,3% en tres meses, consideran que no debería usarse tromboprofilaxis farmacológica ni mecánica (Grado 1B).

La evaluación de la conducta de manejo de la terapia de tromboprofilaxis incluye conocer el riesgo de sangrado y, si bien no existe una herramienta validada para tal fin, los autores consideran que las siguientes condiciones se asocian a un alto riesgo de hemorragia: úlcera gastroduodenal activa; sangrado en los tres meses previos a la admisión, recuento plaquetario < 50.000, concurrencia de varios factores de riesgo (> 84 años, insuficiencia hepática con INR> 1,5; insuficiencia renal grave; internación en Unidad de cuidados intensivos o coronaria; catéter venoso central, enfermedad reumática autoinmune, cáncer, sexo masculino).

Si el paciente tiene un alto riesgo de TVP/EP pero está cursando un episodio de sangrado o tiene un alto riesgo de desarrollar una hemorragia se recomienda emplear el método mecánico con medias de compresión graduada (Grado 2C) o compresión neumática intermitente (Grado 2C). Tan pronto como el riesgo de sangrado desaparezca se debería rotar al tratamiento a profilaxis farmacológica con anticoagulantes (Grado 2B).

En estas Guías se acepta que los pacientes críticamente enfermos tienen un alto riesgo de TVP/EP, por que no es pertinente aplicarles el Índice de Predicción de Padua. En estos casos se indica tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o bajas dosis de heparina no fraccionada (Grado 2C). Si estos pacientes se hallan cursando una hemorragia o tienen riesgo de desarrollar un sangrado importante la tromboprofilaxis debería limitarse al uso de las medidas de compresión mecánica arriba descriptas, al menos hasta que el riesgo de sangrado disminuya (Grado 2C).

En pacientes ambulatorios con neoplasias malignas, sin otros factores de riesgo de TVP/EP, se desaconseja el tratamiento preventivo con heparinas (Grado 2B) o antagonistas de la vitamina K (Grado 1B), aún si poseen una vía central permanente (Grado 2B). Por el contrario, si existen factores de riesgo adicionales (antecedentes de TVP/EP, inmovilización, tratamiento con inhibidores de la angiogénesis, hormonas, lenalidomida, talidomida) está indicado el uso de heparina de bajo peso molecular o bajas dosis de heparina no fraccionada (Grado 2B).

En estos lineamientos se contemplan algunas categorías de riesgo de TVP/EP para las personas que viajan grandes distancias en avión. Aquellos con antecedentes de TVP/EP, hipercoagulabilidad, cáncer, embarazo, estrogenoterapia u obesidad grave se consideran de alto riesgo y deberían caminar periódicamente, flexionar sus pantorrillas y, de ser posible sentarse aislados; también deberían usar medias de compresión gradual a 15-30 mmHg durante el vuelo. En cambio no se recomienda el uso de aspirina ni anticoagulantes como profilaxis.

Finalmente el ACCP hace referencia en sus guías a los pacientes con trombofilias señalando que, excepto los que presenten antecedentes de TVP/EP, el resto no requiere profilaxis con anticoagulante ni aspirina (Grado 1C).

Conclusión
Los autores señalan que la conducta terapéutica deberá decidirse en función  del riesgo de tromboembolismo y sangrado, y el contexto clínico. Asimismo manifiestan que, si bien el paciente debe ser  participado de la decisión, ésta no puede únicamente basarse en su opinión.

The Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines recibió apoyo del National Heart, Lung, and Blood Institute  y Bayer Schering Pharma AG; Bristol-Myers Squibb; Pfizer, Inc; Canyon Pharmaceuticals y Sanofi-Aventis US.

Acceso al resumen:
Kahn S., Lim W.,  Dunn A.,  Cushman M., Dentali F., Akl E., Cook D.,  Balekian A., Klein R., Le H., Schulman S., and  Murad M. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST;  2012; 141 2 suppl : e195S-e226S