En febrero de 2012 el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians –ACCP) publicó la 9º edición de la Guía clínica práctica, basada en la evidencia, del tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis. Douketis y colaboradores se refieren en su análisis al manejo de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiplaquetarios en quienes se plantea una cirugía. Las conductas terapéuticas que se proponen en esta sección de las Guías son en su mayoría Grado 1: recomendación fuerte basada en opiniones de consenso y Grado 2: sugerencia.

En pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (warfarina o cumarínicos) se recomienda suspender el tratamiento cinco días antes de la intervención (Grado 1) y se sugiere que el tratamiento debería reiniciarse entre 12 y 24 horas después de la cirugía (Grado 2).

En el caso de pacientes con válvulas cardiacas, antecedentes de fibrilación atrial o trombosis venosa profunda (TVP) se debe evaluar el grado de riesgo. El riesgo de TVP o embolia pulmonar es bajo cuando ha transcurrido más de 1 año desde el episodio anterior y no hay otros factores de riesgo. Se considera que un paciente con fibrilación atrial tiene bajo riesgo cuando su puntuación en la CHAD2 está entre 0 y 2 y no tiene antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico ni  accidente cerebrovascular isquémico transitorio. Los pacientes con válvulas cardiacas califican como de bajo riesgo cuando poseen válvulas aórticas bivalvas, sin fibrilación atrial ni otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Cualquier paciente que no encaje en esta clasificación se considera de riesgo intermedio o alto. Para los pacientes con riesgo alto se sugiere administrar “tratamiento puente” con heparina u otro anticoagulante de acción corta durante la cirugía (Grado 2), en caso contrario no lo consideran necesario. Si se está usando “tratamiento puente” con heparina no fraccionada en altas dosis ésta debe suspenderse 4 a 6 horas antes de la cirugía; si la heparina de bajo peso molecular debe suspenderse 24 horas antes. El momento de la reiniciación depende del riesgo de sangrado postoperatorio. Se consideran cirugías con alto riesgo de sangrado las urológicas, colon y recto, hígado, riñón y bazo, reemplazos articulares, cardiaca o de columna.

El uso de la heparina de bajo peso molecular se puede reiniciar a las 24 horas después de la intervención en aquellos con riesgo leve a moderado y 48 a 73 horas más tarde si el riesgo de sangrado es alto.

Para los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K y deben someterse a una cirugía odontológica se sugiere (Grado 2) suspenderlos 2 a 3 días antes o continuar con la anticoagulación y administrar un prohemostático por vía oral. No se considera necesario modificar el tratamiento en  intervenciones dermatológicas menores ni de cataratas.

El ACCP señalan que los pacientes antiagregados con acido acetilsalicílico para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares pertenecen al grupo de alto riesgo y por ende no deben suspender el tratamiento excepto que se trate de una cirugía cardiaca (Grado 2). Por el contrario, si reciben aspirina para prevención primaria sugieren suspenderla 7 a 10 antes de la intervención.

Los autores llaman la atención sobre el hecho de que el ACCP casi no ha mencionado entre sus recomendaciones a los antiagregantes clopidogrel y plasugrel. A propósito señalan que los neumonólogos intervencionistas han comunicado un mayor riesgo de sangrado intraquirúrgico cuando se usa plasugrel en comparación con la aspirina. Únicamente hacen referencia a estos medicamentos al referirse a pacientes tratados con aspirina más algún otro antiagregante (clopidogrel) candidatos a intervenciones de revascularización cardiaca (bypass, CABG) sugiriendo que deberían suspender este último 5 días antes.

Los pacientes portadores de un stent coronario usualmente reciben aspirina más clopidogrel o plasugrel. En este grupo la recomendación (Grado 1) es dejar un intervalo de 6 semanas entre la colocación del stent y la cirugía y; de seis meses cuando se trata de un stent que libera medicamentos. Si no es posible demorar la intervención entonces se sugiere continuar con ambos medicamentos.

Conclusión
Los autores hacen hincapié en la importancia de basar la conducta terapéutica en la evaluación del riesgo de tromboembolismo y sangrado. Asimismo señalan que, si bien el paciente debe ser  participado de la decisión, ésta no puede basarse exclusivamente en su opinión.

The Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines recibió apoyo del National Heart, Lung, and Blood Institute  y Bayer Schering Pharma AG; Bristol-Myers Squibb; Pfizer, Inc; Canyon Pharmaceuticals y Sanofi-Aventis US.

Acceso al resumen:
Douketis J., Spyropoulos A., Spencer F., Mayr M., Jaffer A., Eckman M.,  Dunn A., Kunz R. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest; 2012; 141 (2 suppl): e326S-e350S.