No existe un protocolo consensuado para regular el tratamiento con corticoides inhalados en pacientes adultos con asma. El estudio La mejor estrategia de ajuste para el asma en el largo plazo (Best Adjustment Strategy for Asthma in the Long Term -BASALT) comparó la  eficacia de las modalidades basadas en el uso biomarcadores o la evolución de los síntomas registrada diariamente contra la evaluación del control del asma realizada por el médico en visitas periódicas.

El BASALT, controlado contra placebo, múltiple ciego, incluyó 342 adultos con asma leve a moderada, persistente, tratados con bajas dosis de corticoides (2 puff dos veces al día). La población estudiada se asignó aleatoriamente a los lineamientos sugeridos al médico por el National Heart, Lung, and Blood Institute (grupo PABA; n= 114); medición de la fracción de óxido nitroso exhalado (FENO) (n= 115; grupo BBA) y síntomas que requirieran rescate con albuterol (n= 113; grupo SBA); los ajuste se realizaron cada seis semanas en los dos primeros casos, y en base a un esquema puf/puf (albuterol/corticoide) en el tercero. Se estableció como criterio primario de valoración el tiempo transcurrido hasta la falla terapéutica (Tabla 1). Al cabo de nueve meses la curva de Kaplan-Meier no mostró diferencias significativas entre los tres grupos en el tiempo transcurrido hasta la falla terapéutica, ni el número de eventos (Tabla 2).

Tabla 1: Definición de  falla terapéutica

Tabla 2: Ajuste de corticoides inhalados - Curva de Kaplan-Meier

El índice de riesgo (Hazard ratio) fue para el PABA vs. BBA  de 1,2; de 1.6 PABA vs. SBA; y de 1.4 BBA vs. el SBA. La disminución de las tasas de falla terapéutica fue del 9% (22% PABA vs. 20% BBA) y 32% (22% vs. 15% SBA); con una diferencia promedio de 2 puntos para PABA vs. BBA, y 7 puntos PABA vs. SBA, lo que indica que las tres estrategias son igualmente eficaces.

Tampoco se registraron diferencias en la tasa de exacerbaciones y fallas terapéuticas que evolucionaron a exacerbación  ni los parámetros de función pulmonar y escalas de síntomas. La frecuencia mensual de uso de beclometasona fue superior en los grupos PABA y BBA vs. SBA (p= 0.01). La razón de probabilidad (odds ratio-OR) de días perdidos de escuela o trabajo fue más elevada en el grupo BBA vs. PABA (p= 0.01) y SBA (p< 0.001). La respuesta de la vía aérea resultó peor en el grupo PABA vs. BBA (p< 0.006). Se observó un incremento del NO, significativamente superior en el grupo SBA vs. en BBA (p= 0.007); hallazgo esperable dado que en este grupo la dosis de corticoides se ajustó según la FENO. Las razas hispana y negra, y la capacidad de reversibilidad con albuterol fueron parámetros con valor predictivo de falla terapéutica (p= 0.001 y p= 0.004, respectivamente); además la estrategia basada en PABA resulto más eficaz en los hispanos versus la SBA. En el grupo PABA la fallas terapéuticas se correlacionaron con el otoño, estación en la que aumentaron cuatro veces, versus BBA y SBA (p= 0.02).

 Conclusión  

Los autores, miembros del Asthma Clinical Research Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute, concluyen que en pacientes adultos con asma persistente leve a moderada tratados con bajas dosis de corticoides inhalados el tiempo transcurrido hasta el primer fracaso terapéutico no existe diferencia entre las estrategias basadas en la evaluación del médico, el uso de biomarcadores o la evolución de los síntomas. Sobre esta base manifiestan que el ajuste de las dosis de corticoides basado en los síntomas es una estrategia apropiada para la mayoría de los pacientes, incluyo para quienes tienen mala adherencia y recurren a los medicamentos únicamente cuando tienen síntomas.

Acceso libre al artículo original

William J. Calhoun; Bill T. Ameredes; Tonya S. King, et al.  for the Asthma Clinical Research Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Comparison of Physician-, Biomarker-, and Symptom-Based Strategies for Adjustment of Inhaled Corticosteroid Therapy in Adults With Asthma. The BASALT Randomized Controlled Trial. JAMA. 2012;308(10):987-997