El neumotórax afecta entre un 4% y 15% de los pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y es una grave complicación en aquellos bajo ventilación mecánica con presión positiva.

La presencia de aire en el espacio pleural se debe a tres mecanismos distintos: 1) ruptura de la pleura visceral y comunicación con el espacio alveolar; 2) traumatismo penetrante (50% trauma torácico) o prácticas intervencionistas (catéter venoso central, toracocentesis, ventilación con presión positiva, toracocentesis, biopsia) y comunicación con la atmósfera; 3) microorganismos productores de gas. Se describen varios tipos de neumotórax (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de neumotórax

 Diagnóstico  

El diagnóstico de neumotórax (NTX) requiere un alto índice de sospecha y en este sentido los estudios de imágenes torácicas constituyen el estándar de oro. En manos experimentadas la ecografía “al costado de la cama” se considera, hoy, el método de elección para el diagnóstico y abordaje terapéutico del NTX en UCI. Entre sus ventajas se enumeran portabilidad, ausencia de irradiación,  obtención de imágenes en tiempo real y repetibilidad. La pleura se visualiza como dos líneas hiperecoicas y el parénquima pulmonar como un eco brillante que se intensifica durante la inspiración. Durante la respiración se observa el signo del “deslizamiento” que identifica la pleura visceral y el pulmón. Resaltan los autores que la presencia de las llamadas “líneas B” o “artefacto en cola de cometa”, hiperecoicas, más el signo del “deslizamiento” descartan la presencia de un NTX. Otra de las aplicaciones de la ecografía es la observación del “punto pulmonar” donde desaparece el deslizamiento y que corresponde al sitio en el cual el pulmón se separa de la pared torácica; su presencia es diagnóstica de NTX. La ecografía también es útil para confirmar la resolución del NTX después del drenaje.

El valor de la tomografía computada (TC) radica, fundamentalmente, en su capacidad de diagnosticar eventos subclínicos no visibles en la Rx de tórax y establecer la diferencia con una bulla enfisematosa.

La Rx simple de tórax se obtiene en posición supina y es característica la propensión del aire a localizarse en el espacio anterior y recorrer el tórax hasta formar el “signo del surco profundo”. No se recomiendan las imágenes en espiración. En pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto puede haber NTX loculado y sobredistensión de algunos segmentos lo cual dificulta el diagnóstico.

 Recomendaciones de manejo de la British Thoracic Society   

-Conducta expectante: NTX oculto o subclínico. La decisión queda a criterio del médico

-Descompresión inmediata con drenaje intercostal: NTX en pacientes bajo ventilación mecánica, sospecha de NTX a tensión, NTX traumáticos, hemorrágicos o posquirúrgicos. Requiere punción con aguja (14-16 G) del lado afectado, en la línea medio clavicular del 2º espacio intercostal anterior; en algunos casos  la punción se hace en la línea medio axilar entre el 4º y 5º espacio intercostal. Luego de la descompresión se realiza una toracostomía y colocación de un tubo de drenaje.

Toracostomía y colocación del tubo: Los tubos pequeños con la técnica de Seldinger modificada son la 1º opción. Tiene un bajo riesgo de complicaciones graves o mal posicionamiento. La permeabilidad se mantiene mediante irrigaciones diarias

Cirugía torácica: cámaras aéreas persistentes o falta de expansión del parénquima pulmonar  se sugiere consultar  en el plazo de  3 a 5 días con un cirujano especialista en tórax. El American College of Chest Physicians recomienda, en pacientes críticos, la cirugía por toracoscopía video asistida.

Manejo broncoscópico pacientes con cámaras aéreas persistentes con resecciones pulmonares parciales o reducción quirúrgica de volumen pulmonar. No hay experiencia en pacientes críticos o ventilados. Se usan off-label en pacientes con cáncer de pulmón. Se emplean válvulas de una vía, con forma de paraguas, que bloquean el flujo de aire distal y favorecen la cicatrización.

Acceso libre al artículo original

Lonny Yarmus; and David Feller- Kopman. Pneumothorax in the Critically Ill Patient. CHEST 2012; 141(4):1098–1105.