Las exacerbaciones agudas de EPOC, cuya frecuencia aumenta paralelamente a la progresión de la enfermedad, son una causa frecuente de admisión hospitalaria (1.34 y 2.00 eventos/año en pacientes con estadios GOLD III y IV, respectivamente) y mortalidad (26% a los 2 años y 55% a los 5 años).

La revisión de Marchetti y colaboradores incluye ensayos clínicos aleatorizados, controlados, de una duración mínima de seis meses, con tratamientos farmacológicos o no farmacológicos. Su primera observación se relaciona con la ausencia de una definición uniforme de exacerbación de EPOC. La más reciente de todas, perteneciente a la GOLD (Vestbo J, et al. AJRCCM., 2013; 87:347 - 365) la define como “un evento agudo caracterizado por un agravamiento de los síntomas respiratorios que excede las variaciones del día a día y requiere cambios en la medicación”. Otro de los inconvenientes a la hora de comparar resultados de distintos estudios es la disparidad en los métodos elegidos para medir los cambios en la frecuencia de estos eventos.

  Tratamiento farmacológico 

En lo que respecta a la eficacia de los corticoides, los autores revisaron, entre otros, el Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe (ISOLDE); Trial of Inhaled Steroids and Long-Acting B2 Agonists (TRISTAN) y el Toward a Revolution in COPD Health (TORCH). Concluyeron de su análisis que los corticoides inhalados no disminuyen las internaciones por exacerbación aguda, si bien reconocen que no se han realizado aún estudios con un poder suficiente como para emitir opiniones definitivas. Advierten, no obstante, que análisis pos hoc sugieren que, en caso que los corticoides inhalados disminuyeran las exacerbaciones agudas su eficacia sería preponderante en pacientes con bajos valores de FEV₁.

Mencionan dos ensayos clínicos que sustentan el beneficio de los agonistas beta de acción prolongada (LABA por sus siglas en inglés): el TRISTAN y el TORCH. En el primero salmeterol redujo un 20% la tasa de exacerbaciones versus placebo, y también la de eventos tratados con corticoides sistémicos. En el TORCH salmeterol se asoció a una disminución anual del 15% de la frecuencia de exacerbaciones versus placebo, del 20% de las tratadas con corticoides y, también, de  las internaciones ocasionadas por este tipo de eventos.

Citan, tambien, el Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT), ensayo clínico más amplio con tiotropio un agente antimuscarínico de acción prolongada (LAMA por su sigla en inglés). Este estudio mostró una disminución del 14% de la probabilidad de padecer una exacerbación y un mayor intervalo de tiempo hasta el primer evento versus placebo. También se halló un mayor intervalo de tiempo hasta la primera internación y disminución de la proporción de pacientes hospitalizados, aunque no se afectó el número total de admisiones hospitalarias. El análisis pos hoc sugiere que los pacientes con enfermedad más leve serían los más beneficiados. También mencionan el ensayo clínico  Prevention of Exacerbations with Tiotropium - COPD (POET-COPD) que constató una correlación entre el uso de tiotropio y un mayor intervalo de tiempo hasta la primera exacerbación y una menor tasa anual de eventos y eventos graves, con diferencias significativas versus salmeterol.

En lo concerniente a los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 destacaron el aumento de la concentración intracelular de AMPc con la consecuente activación de la proteína kinasa A, inactivación de factores de transcripción y control de la inflamación. Pertenece a este grupo fármacos el roflumilast. En los estudios analizados (Rabe et al. Lancet, 2005; Calverley et al. Lancet, 2009; y Rennard et al. Respir Res.2011) se ha observado una disminución de la frecuencia de exacerbaciones, particularmente en pacientes con antecedentes de exacerbaciones previas y bronquitis crónica. No obstante, no se comunicó disminución de las internaciones.

También se han ensayado en pacientes con EPOC los macrólidos, antibióticos con acción antiinflamatoria e inmunomoduladora. El estudio de mayor envergadura (Albert et al. NEJM. 2011) puso en evidencia una correlación entre el tratamiento con azitromicina y un mayor intervalo de tiempo  hasta el primer evento, menor riesgo de desarrollar una exacerbación y menos colonización nasofaríngea con patógenos respiratorios comunes versus los cuidados estándar. También hubo una tendencia a una menor frecuencia de internaciones.

Otra de sus conclusiones refiere a la superioridad de la asociación de corticoides inhalados + LABA versus placebo y la monoterapia. En el TRISTAN fluticasona+salmeterol redujeron la tasa de exacerbaciones en un 25% y la de eventos tratados con corticoides sistémicos un 39%, versus placebo. En el TORCH los pacientes tratados con fluticasona+salmeterol experimentaron una disminución del 25% en la frecuencia de exacerbaciones moderadas a graves versus placebo y monoterapia con cualquiera de los fármacos activos.  También disminuyeron un 17% las exacerbaciones que requirieron internación versus placebo y monoterapia con cualquiera de los principios activos. En el estudio Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations (INSPIRE) el grupo de pacientes tratados con la combinación LABA+corticoides inhalados experimentó una disminución del uso de antibióticos y corticoterapia sistémica, significativa versus la monoterapia con tiotropio; aunque sin diferencias en la tasa de internaciones.

Respecto de la triple terapia combinada con corticoides+LABA+LAMA, recomendada para tratar pacientes con EPOC grave, destacan su asociación con una disminución de las internaciones por exacerbación versus tiotropio monoterapia. Este resultado se atribuye a una menor gravedad de las crisis (Aaron y cols. Ann Intern Med, 2007).

  Tratamiento no farmacológico 

A propósito de los beneficios de la cirugía de reducción de volumen pulmonar Mencionan el estudio National Emphysema Treatment Trial (NETT) que refleja una disminución del 30% de las visitas a emergencias y las internaciones motivadas por exacerbaciones de EPOC.

Surgieron en esta revisión estudios que muestran una disminución de las internaciones motivadas por síntomas respiratorios y un acortamiento del 50% en su duración asociada a los programas de rehabilitación pulmonar (Griffiths et al. Chest.2000;17:976-983). Por su parte una revisión Cochrane (2011) halló que la iniciación de la rehabilitación inmediatamente después de una exacerbación disminuía significativamente el riesgo de reinternación.

Varios estudios mencionados por los autores dan cuenta de los beneficios de los programas de manejo de la enfermedad integrados por educación del paciente, monitoreo, acceso a enfermeras especializadas y auto manejo. La aplicación de estos planes ha resultado en disminución de las internaciones y las visitas a emergencias motivadas por exacerbaciones de EPOC (Bourbeau et al. Arch Intern Med. 2003;  Casas et al. Eur Respir J. 2006; Rice et al. AJRCCM. 2010). Sin embargo se advierte que la accesibilidad a esta modalidad es limitada y no están estandarizados.

  En fase de investigación 

Algunos análisis retrospectivos han sugerido que las estatinas disminuirían las exacerbaciones, las internaciones motivadas por estos eventos y la mortalidad. Está en curso un estudio organizado por la COPD Clinical Research Network comparativo entre simvastatina y placebo. Por otro lado mencionan el resultado de un ensayo clínico aleatorizado de tratamiento con infliximab, el cual no ha influenciado el número de exacerbaciones (Rennard., et al. AJRCCM. 2007)

  Conclusión 

Los autores concluyen que al día de hoy no se han publicado estudios que permitan definir el tratamiento farmacológico de primera línea para disminuir las internaciones motivadas por exacerbaciones agudas de EPOC.

Acceso al resumen

Nathaniel Marchetti; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013; 143(5):1444–1454 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1681447