La Cystic Fibrosis Foundation Therapeutics Pipeline continúa sus investigaciones sobre tratamientos innovadores para la fibrosis quística (FQ) con miras a interrumpir el ciclo fisiopatogénico conformado por obstrucción de la vía aérea, inflamación e infecciones. También se incluyen terapias génicas y otras destinadas a corregir la disfunción de la proteína.

 

  Manejo de infecciones 

Tobramicina por vía inhalatoria (TIP) se presenta como polvo. Su ventaja es la liberación rápida del antibiótico hacia el pulmón. Tres estudios en fase III han mostrado su eficacia y ello le valió su aprobación en la Unión Europea. Actualmente se están realizando ensayos clínicos fase IV.

Levofloxacina líquida por vía inhalatoria mostró beneficios en investigaciones fase II con mejoría del FEV1 y disminución de la colonización por P. aeruginosa comparada contra placebo. Se están realizando estudios en fase III.

Amikacina liposomal por vía inhalatoria ha probado mejorar la función respiratoria en estudios fase II. Se están incorporando pacientes con P. aeruginosa a una investigación fase III.

Combinación de fosfomicina + tobramicina por vía inhalatoria ha mostrado resultados promisorios, y tiene la ventaja de su amplio espectro de acción que abarca Gram positivos y anaerobios, lo cual lo hace apropiado para tratar infecciones por más de un germen. Esta característica lo destaca de los demás dado que nuevas tecnologías de análisis microbiológico basadas en el estudio del ADN confirmaron la presencia de numerosas especies bacterianas en las secreciones de estos pacientes lo que hace de sus vías aéreas el hábitat para una comunidad bacteriana integrada. Los autores consideran que estas técnicas deberían reemplazar al cultivo en las investigaciones de eficacia de los antimicrobianos

Otra estrategia tendiente al control de las infecciones crónicas es el uso de nitrato de galio, inhibidor de la formación de biofilm que, además de su acción directa actúa facilitando el efecto de los antibióticos.  Su estudio está en fase I.

 

  Control de la inflamación 

N-acetilcisteína es un antioxidante que actúa sobre el balance redox de los neutrófilos. De administración oral, algunos estudios en fase II reflejaron un impacto positivo en la inflamación que no se logró reproducir en investigaciones similares.

Dicosaexaenoico es un ácido graso omega-3 con actividad antiinflamatoria. La información disponible proviene de estudios fase II en niños.

Sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa de uso oral, cuya acción sobre los marcadores de inflamación se está evaluando

Azitromicina, si bien es un antibiótico varios  trabajos mencionan su acción antiinflamatoria.

 

  Manejo de secreciones 

Bronquitol es una preparación de polvo de manitol con acción osmótica cuyo objetivo es rehidratar las secreciones. Estudios de fase III han mostrado mejoría de las pruebas de función pulmonar en comparación con grupos control. Su uso está aceptado en Australia y está pendiente su aprobación en Estados Unidos y Europa.

Gilead GS9411 inhibe la absorción de sodio en la vía aérea, un mecanismo que está alterado en pacientes con FQ. Aún no se han difundido los resultados del estudio fase I.

 

  Terapia génica y células madre 

Hasta el momento las 25 investigaciones sobre terapia génica han fracasado y se encuentran suspendidas las experiencias en humanos.

Si bien son incipientes, estudios in vitro y en animales de laboratorio sugieren que las terapias con células madre capaces de diferenciarse en epitelio respiratorio podrían ofrecer una posibilidad a futuro.

Un aporte interesante es el desarrollo de modelos de FQ pulmonar en cerdos y hurones que facilitan el estudio de la enfermedad y el efecto de nuevos tratamientos.

 

  Moduladores reguladores de la conductancia transmembrana (CFTR por sus siglas en inglés) 

 Potenciadores aumentan el trasporte de cloro por las moléculas CFTR de la superficie epitelial de las células. Ivacaflor es uno de estos medicamentos, aprobado en 2013 por la FDA para tratar FQ en pacientes con mutación G551D del CFTR.  En un estudio fase III ivacaflor se asoció a una mejoría del FEV1, disminución clínicamente significativa de las exacerbaciones y síntomas respiratorios, aumento de peso, y disminución del sodio en sudor. Está en fase II un estudio de eficacia de la combinación de ivacaflor con el agente corrector VX-809 en pacientes homocigotos.

Correctores facilitan el tráfico de más moléculas de CFTR al epitelio respiratorio. VX-809 ha mostrado una modesta eficacia in vitro y en humanos. El análisis preliminar del ensayo clínico fase II de terapia combinada  con ivacaflor, previamente mencionado, revelan mejoría de la función pulmonar versus placebo.

Promotores de la lectura ribosomal permiten a los ribosomas continuar con su producción de CFTR funcional a pesar de la presencia prematura de codones de stop. Estos alelos afectan al 5 a 10% de las personas con FQ, pero al 60% de los israelíes que padecen esta enfermedad. Ataluren fue analizado en un estudio en fase III observándose una mejoría de la función pulmonar respecto del ingreso y en comparación con placebo.

 

  Conclusión 

Los autores concluyen que las investigaciones en curso y sus resultados, aunque parciales algunos, justifican el optimismo que se observa en la comunidad médico científica en relación al manejo de la FQ. Señalan que en el futuro deberían abrirse nuevas líneas de investigación tendientes a la prevención del daño y la identificación de biomarcadores que permitan detectarlo en etapas tempranas.

 

Acceso al resumen: Lucas R. Hoffman; and Bonnie W. Ramsey. Cystic Fibrosis Therapeutics. The Road Ahead. CHEST 2013; 143(1):207–213