La Sociedad Americana del Tórax (American Thoracic Society) considera que la clasificación actual de la hipertensión pulmonar (HP), basada en la combinación de características del paciente y parámetros hemodinámicos, limita las posibilidades de implementar un tratamiento personalizado.

En este contexto, propone considerar diversos fenotipos, consecuencia de la interacción entre la genética y el ambiente, definiéndolos en base a características morfológicas, bioquímicas, fisiológicas u otras conductas del organismo. Para ello un comité multidisciplinario conformado por neumonólogos, cardiólogos, pediatras,  patólogos y expertos en investigación clínica y básica realizó una extensa revisión de trabajos publicados en PubMed, OVID y Medline entre 2002 y 2012. Algunos ejemplos de los fenotipos propuestos y de sus características se describen a continuación

HP mixta pre y poscapilar, refiere a la HP fuera de proporción que se desarrolla en el 25% de los pacientes con estenosis de la válvula mitral o disfunción del ventrículo izquierdo. Mencionan que en la Conferencia de Niza, a propósito de este tema, se recomendó usar la expresión “HP combinada” en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica o enfermedades del parénquima pulmonar con presión en la arteria pulmonar superior a la esperada.

HP grave en enfermos respiratorios,  aparece como complicación de la fibrosis pulmonar idiopática, apnea obstructiva del sueño y EPOC. Aclaran los autores que la sobrevida de esta condición es peor que la de la enfermedad pulmonar de base.

Hipertrofia maladaptativa del ventrículo derecho. Este fenotipo identifica individuos con mala adaptación a la sobrecarga presión-volumen y rápida evolución hacia una insuficiencia ventricular derecha, independientemente de la magnitud de la hipertrofia y la gravedad de la HP (varones, esclerodermia). Contribuiría a este fenotipo la isquemia  del ventrículo derecho resultante de la sobrecarga de presión y el compromiso microvascular con disminución del flujo coronario. Señalan como marcadores de esta condición a la prolongación del intervalo QTc y el aumento del BNP y la troponina.  En contraste, la respuesta adaptativa se manifiesta como hipertrofia concéntrica con mínima dilatación o fibrosis y relativa conservación de la fracción de eyección.

HP asociada a enfermedades del tejido conectivo. Entre las colagenopatías la HP se ha asociado al lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea, enfermedad de Sjögren. En pacientes con esclerosis sistémica, la HP predomina en las mujeres, de mayor edad y asocia disfunción del ventrículo derecho, disfunción diastólica y compromiso de las venas pulmonares (HP grupo 1). En la esclerosis sistémica difusa el riesgo de HP es mayor, así como el de desarrollar, además, enfermedad pulmonar intersticial (HP grupo 3)

Hipertensión portopulmonar. El dato más importante relacionado con este fenotipo es que, en pacientes con una respuesta hemodinámica estandarizada (mPAP < 35 mmHg y RVP < 400 dyn.s.cm^-5) el trasplante hepático puede normalizar la hemodinamia pulmonar.

HAP asociada a VIH. El mayor riesgo de HP en pacientes VIH+ es independiente de la vía y gravedad de la infección y el grado de inmunodeficiencia y representa una causa de mortalidad. Su tratamiento es el mismo que el de la HP idiopática más terapia HAART, habiéndose informado algunos casos de reversión de la HP.    

HP en adultos mayores. Los autores llaman la atención acerca de la asociación de la HP en mayores de 65 años con rigidez vascular sistémica y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. A propósito señalan la importancia de desarrollar métodos de estudio no invasivos para examinar la elastancia e impedancia de los vasos pulmonares y su rol en el desarrollo de la enfermedad.

HAP en niños. La HP en la infancia adquiere relevancia en función de la especificidad de las causas y su impacto negativo sobre el crecimiento y desarrollo.

Síndrome metabólico. Algunos de los factores de riesgo de ateroesclerosis característicos del síndrome metabólico también son frecuentes en los pacientes con HP. No obstante, aclaran que no está claro si el peor pronóstico de estos individuos se debe a la comorbilidad o es consecuencia de un efecto en la el comportamiento biológico de la HP.

Sobrevivientes a largo plazo. Los registros reflejan mejor sobrevida de las mujeres, pacientes jóvenes y con clase funcional NYHA I y II, y con HP asociada a cardiopatías congénitas, y respuesta positiva en la prueba de reactividad vascular. La sobrevida también es mayor en pacientes en quienes el tratamiento médico logra la casi normalización de sus parámetros hemodinámicos o al menos mantiene el rendimiento cardiaco y su capacidad de ejercicio y, en pacientes con HP tromboembólica crónica y buena respuesta a la endarterectomía. En contraste, el peor pronóstico es patrimonio de aquellos con HP asociada a esclerosis sistémica, inducida por anorexígenos, HP idiopática o HP hereditaria. El sexo masculino, la limitación de la capacidad de ejercicio y la disfunción ventricular son factores de riesgo de mala evolución.

 Comentarios finales y conclusiones   

Los integrantes de este comité aclararon que las evidencias usadas para confeccionar este documento fueron reinterpretaciones de resultados de estudios realizados con otros fines. Expresan que para optimizar el valor de la fenotipificación deben realizarse otros estudios con un abordaje estandarizado y dirigidos a tal fin, colaborativos entre los Institutos Nacionales de Salud, la FDA y la industria. Los autores concluyen que la identificación de fenotipos contribuye a homogeneizar los estudios de cohorte. También consideran que, una vez validados, podrán aplicarse para predecir evolución y orientar conductas terapéuticas.

Acceso al resumen

Raed A. Dweik, Sharon Rounds, Serpil C. Erzurum., et al. An Official American Thoracic Society Statement: Pulmonary Hypertension Phenotypes. Am J Respir Crit Care Med., 2014;189(Iss 3):345–355