La medición de la presión de enclavamiento (PAWP por su sigla en ingles) de fin de espiración es un estándar incluido en los lineamientos actuales de manejo de la hipertensión pulmonar.  No obstante, el seguimiento de estas recomendaciones no es estricto y se sugiere que este parámetro podría no ser el más adecuado desde el punto de vista fisiológico. En este contexto se investigó la utilidad de la PAWP de fin de espiración (PWPPee por su sigla en inglés) para evaluar pacientes con hipertensión pulmonar precapilar.

Se examinaron retrospectivamente las historias clínicas y trazados de cateterización de 329 individuos. La cateterización cardiaca derecha se realizó en condiciones de respiración espontánea, todos habían presentado valores de mPAP ≥ 25 mmHg y PAWP durante el ciclo respiratorio (PAWPmrc) ≤ 15 mmHg. El hallazgo de PAWPmrc ≤ 15mmHg y PWPPee ≥ 15mmHg se definió como “PAWP controversial”. Sobre la base de criterios clínicos y ecocardiográficos estandarizados se clasificó a los participantes en fenotipo precapilar (28.3%), poscapilar (40.7%) o mixto (23.1%); n= 26 pacientes con fenotipos inespecíficos se agruparon por separado.

Para el total de población la PAWP media fue de 11.6 ± 2.9mmHg, comparable a la PAWPmrc (11.3 ± 2.9mmHg), con concordancia entre ambas en el 50% de los casos; durante el 80% del tiempo la diferencia fue de ± 1mmHg. En contraste la PAWP resultó significativamente inferior a la PWPPee (14.6 ± 3.7mmHg); ambas coincidieron en apenas el 9% del tiempo con diferencias ± 1 mmHg durante el 28% del mismo. La PWPPee estaba elevada (> 15mmHg) en el 42.9% de los participantes

Se compararon la PWPPee con la PAWPmrc y se correlacionaron con la clasificación clínica con el objetivo de identificar factores con poder para predecir variaciones respirofásicas de la PAWP, hallándose diferencias significativas entre los distintos fenotipos (Tabla 1)

Tabla 1: Características de los fenotipos clínico/ecocardiográficos

El 29% de los pacientes con fenotipo precapilar tenía valores elevados de la PWPPee (> 15 mmHg). Las características demográficas (edad y sexo), los datos clínicos (IMC, comorbilidad, tipo de enfermedad precapilar) y la prevalencia ecocardiográfica de alteraciones del ventrículo derecho resultaron similares en ambos grupos de pacientes con PWPPee alta o normal. Los autores analizaron por separado un grupo de 56 pacientes con HP OMS grupo 1 o tromboembolismo crónico, o ambas, de los cuales n= 13 (23.2%) tenían una PWPPee > 15 mmHg. Coincidentemente, estos individuos tenían un IMC más alto, presión en la aurícula derecha significativamente superior y mayor variación respiratoria de la PAWP.

Del análisis de la totalidad de la población examinada surgen una diferencia PAWPee–PAWmrc de 3.3 ± 1.9mmHg y una correlación entre esta diferencia y el índice de masa corporal (p< 0.0001). Se identificaron una asociación de la apnea obstructiva del sueño y la EPOC con una mayor diferencia PAWPee–PAWmrc, y una correlación negativa entre la edad y la diferencia PAWPee–PAWmrc. Se estudiaron los trazados de 30 pacientes que aportaban datos sobre la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (LVEDP por su sigla en inglés), hallándose una diferencia LVEDPee–mrc de 4.1 ± 3.0mmHg con una fuerte correlación con la PAWPee–mrc (p< 0.0001).

  Conclusión   

Los autores concluyen que la presencia de una PawPee > 15mmHg en una proporción significativa de pacientes con hipertensión precapilar revela la escasa sensibilidad de este parámetro para identificar este fenotipo clínico. Señalan la posibilidad de que esta condición se relacionara con las oscilaciones de la presión intratorácica positiva durante la respiración espontánea. Frente a la posibilidad de un diagnóstico erróneo de hipertensión pulmonar precapilar, por ejemplo hipertensión pulmonar venosa, en especial en pacientes obesos o con EPOC, consideran un parámetro más confiable la medición de la PAWPmrc

Acceso al resumen

Barbara L. LeVarge, Eugene Pomerantsev and Richard N. Channick. Reliance on end-expiratory wedge pressure leads to misclassification of pulmonary hipertensión. Eur Respir J 2014; 44: 425–434