La hipertensión arterial pulmonar (HAP) ya no es considerada una enfermedad restringida a la circulación pulmonar; cada vez son más las evidencias de que también existe disfunción vascular sistémica. La patología vascular en HAP incluye lesiones caracterizadas por proliferación celular, formación de neo íntima, fragmentación de la lámina elástica y vasoconstricción,  muscularización y depósitos de calcio en las arterias pulmonares; muchas de estas alteraciones también se encuentran en los trastornos cardiovasculares sistémicos comunes.

Otros hallazgos que sustentan la teoría de la vasculopatía sistémica son la miopatía esquelética y la enfermedad renal intrínseca. Si bien algunas de estas alteraciones se relacionan con la insuficiencia ventricular derecha habría, detrás de la patogénesis de HAP, un enlace mecanicista a eventos genéticos y moleculares. 

Mecanismos de afectación vascular pulmonar y sistémica de HAP

• Desórdenes endocrino-metabólicos: 

o Resistencia a la insulina

o Disfunción tiroidea

o Aumento de ácidos grasos libres circulantes

o Aumento de grasa en el ventrículo derecho

• Inflamación sistémica

• Disfunción endotelial

o Calcificación vascular

o Disminucion de la densidad capilar muscular y en el lecho ungueal 

o Aumento tortuosidad vasos sublinguales

o Disminucion dilatación mediada por flujo

o Hipertrofia arteria bronquial

o Dilatación vasos epiesclerales

o Deterioro flujo sanguíneo cerebrovascular

• Disminucion BMPR2 sistémica

• Albuminuria

Comentarios finales y conclusión

Con base en la evidencia aportada por esta revisión los autores concluyen que la coincidencia de respuestas vasculares anormales y cambios morfológicos en los vasos sistémicos son parte del cuadro clínico de HAP y pueden afectar negativamente el estado funcional de pacientes. Los autores proponen que la HAP es una enfermedad pulmonar con compromiso sistémico que surge de múltiples factores, incluidos disfunción endotelial, daño genético, trastornos metabólicos e inflamación. Sobre esta base, recomiendan investigar la presencia de  manifestaciones extrapulmonares en la HAP, que a menudo son clínicamente sutiles; en su opinión ello podrían tener un impacto significativo en la evolución del paciente. Asimismo, consideran importante realizar ensayos clinicos para determinar si las manifestaciones sistémicas constituyen marcadores de riesgo, y sirven para orientar el tratamiento y mejorar la evolución de los pacientes con HAP. Indican que, hasta entonces, el ejercicio físico estructurado y el control de los factores de riesgo cardiovascular modificables son medidas esenciales en el tratamiento de la HAP.

Acceso al resumen

Nils P. Nickel, Ke Yuan, Peter Dorfmuller et al. Beyond the lungs: systemic manifestations of pulmonary arterial hypertension. AJRCCM Articles in Press. Published on 12-September-2019 as 10.1164/rccm.201903-0656CI