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Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en adultos. Actualización de las Directrices CHEST y el Informe del Panel de Expertos

La actualización de la 4º edición de la Guía del American College of Chest Physicians y el Informe del Panel de Expertos sobre farmacoterapia de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) se llevó a cabo mediante la revisión sistemática de estudios publicados después de 2014. Como resultado, se elaboraron dos nuevas recomendaciones sobre la terapia combinada y dos declaraciones consensuadas no graduadas sobre cuidados paliativos y, se creó un algoritmo visual de tratamiento para mejorar su utilidad clínica. 

Recomendaciones nuevas 

• Farmacoterapia específica de HAP

-En pacientes sin tratamiento previo con CF OMS II y III, se sugiere una combinación inicial de ambrisentán + tadalafil para mejorar la prueba de la distancia caminada en seis minutos (DC6M) (recomendación débil, calidad moderada evidencia).

• Estudios de combinación de antagonistas del receptor de endotelina + inhibidores de la fosfodiesterasa

-Para pacientes con HAP, estables o sintomáticos, con terapia de base con ambrisentán, se sugiere adicionar tadalafil para mejorar la DC6M (recomendación débil, evidencia de baja calidad) 

• Cuidados paliativos y terapias de apoyo

-Se sugiere incorporar servicios de cuidados paliativos en el manejo de pacientes con HAP (sin clasificar; declaración basada en el consenso) 

-Se sugiere que los pacientes participen en actividades de ejercicio supervisado como parte de la atención integral de su enfermedad (sin clasificar, declaración basada en el consenso) 

 

Tratamiento

El algoritmo propuesto brinda múltiples opciones de terapia farmacológica. Los autores comunican que no hay estudios comparativos de efectividad que permitan sugerir un mayor beneficio de una terapia sobre la otra. En estas situaciones, otros factores, como las preferencias y valores del paciente, el costo, y cobertura de salud, pueden orientar la toma de decisiones (Figuras 1 y 2). En lo que respecta al trasplante de pulmón o corazón/pulmón este sigue siendo la opción por excelencia en un número significativo de pacientes que no responden adecuadamente, o que no pueden tolerar, la terapia farmacológica máxima. El trasplante brinda mejoras sustanciales de la supervivencia a largo plazo y la calidad de vida. Al respecto, la Society for Heart and Lung Transplantation recomienda un asesoramiento y derivación tempranos a los programas de trasplante para minimizar la demora en listas de espera. 

 

Figura 1 - Algoritmo de guía para la terapia farmacológica de HAP en adultos.

 

 

Abreviaturas: CCB = bloqueante de canales de calcio; DC6´=distancia caminada en 6 minutos; CF: clase funcional; HAP= hipertensión arterial pulmonar; PH = hipertensión pulmonar; VD = ventrículo derecho; OMS= Organización Mundial de la Salud.

 

* La terapia combinada conlleva costos y múltiples medicamentos, incluido el potencial de un aumento de los eventos adversos que pueden ser indeseables para algunos pacientes. En estas situaciones, los pacientes no quieren o no pueden tolerar la terapia combinada y el panel sugiere monoterapia

** No hay datos disponibles para el uso de prostanoides orales o inhalados en pacientes en los que los prostanoides parentales están indicados, pero el paciente no puede recibir. Por lo tanto, no se emite una recomendación específica para esta población.

*** El trasplante de pulmón está fuera del alcance de esta guía, que se centra en la farmacoterapia para pacientes con HAP. Por lo tanto, la evidencia basada en trasplantes de pulmón en pacientes con HAP no ha sido evaluada por este panel.Abreviaturas: CCB = bloqueante de canales de calcio; DC6´=distancia caminada en 6 minutos; CF: clase funcional; HAP= hipertensión arterial pulmonar; PH = hipertensión pulmonar; VD = ventrículo derecho; OMS= Organización Mundial de la Salud.

 

 

Patients with suspectedPAH                         

Pacientes con sospecha HAP

Evaluate promptly at PH center

(Recommendation 2; ungraded

consensus-based)
Evaluar puntualmente en el centro de HP
(Recomendación 2; sin clasificar basado en el consenso)

Upon Confirmation of PAH:

• Evaluate severity in a systematic and consistent manner

• Coordinate care between local physicians and PH centers

• Treat contributing causes of PH aggressively

• Incorporate palliative care services in the management of PAH patients

• Participate in supervised exercise activity as part of the integrated care of their disease

• Maintain current immunization against influenza and pneumococcal pneumonia

• Avoid Pregnancy. When pregnancy does occur, we suggest care be provided at a pulmonary

hypertension center

• Avoid exposure to high altitude. When exposure to high altitude or air travel occurs, use

supplemental oxygen as needed to maintain oxygen saturations > 91%

• Avoid non-essential surgery. When surgery is necessary we suggest care at a pulmonary

hypertension center

(Recommendations 1, 3, 6, 72-78; ungraded consensus-based)
Confirmación de HAP:
• Evaluar la gravedad de manera sistemática y coherente.
• Coordinar la atención entre los médicos locales y los centros de HP.
• Tratar agresivamente las causas contribuyentes de HP
• Incorporar servicios de cuidados paliativos en el manejo de pacientes con HAP
• Participar en actividades de ejercicio supervisadas como parte de la atención integral de su enfermedad.
• Mantener la inmunización actual contra la influenza y la neumonía neumocócica.
• Evitar el embarazo. Si se produce un embarazo, se sugiere brindar atención en un centro de HP
• Evitar la exposición a gran altitud. Cuando se produce exposición a grandes altitudes o viajes aéreos. Ante estas situaciones usar oxígeno suplementario según sea necesario para mantener las saturaciones de oxígeno > 91%
• Evitar la cirugía no esencial. Ante estas situaciones, se sugiere brindar atención en un centro de HP
 (Recomendaciones 1, 3, 6, 72-78; consenso no calificado) recomendación 2; sin clasificar
basada en el consenso)

Suggest acute vasoreactivity testing at a center with experience(Recommendation 7; ungraded consensus-based)

Sugerir pruebas de vasorreactividad aguda en un centro con experiencia (Recomendación 7; basado en consenso no calificado)
Positive
Positivo

Treat with oral CCB(Recommendation 8; ungradedconsensus-based)

Tratar con CCB oral (Recomendación 8; sin clasificar basado en el consenso)

Negative,

RV Failure orcontraindicationto CCB

Negativo.
Falla VD o contraindicación de CCB

Should not be treated with oral CCB

(Recommendation 9; ungraded

consensus-based)
No debe tratarse con CCB oral
(Recomendación 9; sin clasificar
basada en el consenso)

Treatment naïve PAH patientswith WHO FC I

Tratamiento de pacientes con HAP sin tratamiento previo con CF OMS I

Continued monitoring for disease progression

(Recommendation 4; ungraded

consensus-based)
Monitoreo continuo de la progresión de la enfermedad.(Recomendación 4; sin clasificar
basado en el consenso)
Determine when to start therapy
Determinar cuándo comenzar la terapia

Treatment naïve PAH patients

with WHO FC II
Tratamiento de pacientes con HAP sin tratamiento previo con CF OMS II

Is the patient willing or able to tolerate

combination therapy? *
¿Está el paciente dispuesto o puede tolerar
¿terapia de combinación? * *
yes
Si

Combination therapy with ambrisentan and

tadalafil (Recommendation 10; weak

recommendation, moderate quality evidence)
Terapia combinada con ambrisentán y
tadalafil (Recomendación 10; débil
recomendación, evidencia de calidad moderada) 
No 
No 

Monotherapy with either bosentan,macitentan, ambrisentan, riociguat,sildenafil, or tadalafil

Monoterapia con bosentan, macitentan, ambrisentán, riociguat, sildenafil o tadalafil

Treatment naïve PAH patients

with WHO FC III without evidence

of rapid disease progression

or poor prognosis
Tratamiento de pacientes con HAP sin tratamiento previo con CF OMS III sin evidencia de progresión rápida de la enfermedad o mal pronóstico

Is the patient willing and able to tolerate

combination therapy?
¿Está el paciente dispuesto y capaz de tolerar
¿terapia combinada?
yes
Si

Combination therapy with ambrisentan and

tadalafil (Recommendation 10; weak

recommendation, moderate quality evidence)
Terapia combinada con ambrisentán y
tadalafil (Recomendación 10; débil
recomendación, evidencia de calidad moderada)
no
No

Monotherapy with either bosentan,

macitentán, ambrisentan, riociguat,

sildenafil, or tadalafil
Monoterapia con bosentan, macitentan, ambrisentán, riociguat, sildenafil o tadalafil

PAH patients with WHO FC III

with evidence of rapid disease

progression or poor prognosis
Pacientes con HAP con CF III OMS
con evidencia de enfermedad de progresión rápida o mal pronóstico

Is the patient willing and able to manage

parenteral prostanoids?
¿Está el paciente dispuesto y es capaz de manejar prostanoides parenterales?

Yes

Si

Continuous IV epoprostenol, IV treprostinil,

or SC treprostinil (

Epoprostenol IV continuo, treprostinil IV,
o SC treprostinil

No

no

Consider addition of inhaled or oral

prostanoid **

Considerar la adición de prostanoide inhalado u oral**

PAH patients withWHO FC IV

Pacientes con HAP con CF OMS IV

Is the patient willing and able to manage

parenteral prostanoids?
¿Está el paciente dispuesto y es capaz de manejar prostanoides parenterales?

Yes

Si

Continuous IV epoprostenol, IV treprostinil,

or SC treprostinil (

Epoprostenol IV continuo, treprostinil IV,
o SC treprostinil

No 

no

Inhaled prostanoid in combination with an

oral PDE-5 inhibitor and an oral endothelin

receptor antagonist (Recommendation 59;

ungraded consensus-based)

Prostanoide inhalado en combinación con un
inhibidor oral de PDE-5 y un antagonista del receptor de la endotelina oral (Recomendación 59; sin consenso basado en el consenso)

Patients with inadequate

response to initial therapy

Pacientes con insuficiente respuesta a la terapia inicial

For WHO FC III or IV PAH patients with

unacceptable clinical status despite

established PAH-specific monotherapy

Para pacientes con HAP CF OMS III o IV con estado clínico inaceptable a pesar de la monoterapia específica de HAP 

Addition of a second class of PAH therapy

Adición de una segunda clase de terapia de HAP

For WHO FC III or IV PAH patients with

unacceptable or deteriorating clinical status

despite established PAH-specific therapy

with two classes of PAH pharmacotherapy

Para pacientes con HAP CF OMS III o IV con estado clínico inaceptable o deteriorado a pesar de la terapia específica de HAP con dos clases de fármacos

Addition of a third class of PAH therapy

(Recommendation 70; ungraded

consensus-based)

Adición de una tercera clase de fármacos (Recomendación 70; sin clasificar
basado en el consenso)

FC III and IV Patients withinadequate response to maximalpharmacotherapy

Pacientes CF III y IV con respuesta inadecuada a la máxima farmacoterapia

Is the patient a candidate for lung transplant?

¿El paciente es candidato para un trasplante de pulmón?

yes

Si

List for lung transplantation***

En lista para trasplante pulmonar ***

no

No

Incorporate palliative care services in the

management of PAH patients

(Recommendation 72; ungraded

consensus-based statement)

Incorporar servicios de cuidados paliativos en el manejo de pacientes con HAP
(Recomendación 72; sin clasificar
declaración basada en el consenso)

Abreviaturas: CF: clase funcional; HAP: hipertensión arterial pulmonar; IV: intravenoso; OMS Organización Mundial de la Salud; VD: ventrículo derecho

Figura 2: Algoritmo de terapia combinada

 

* La terapia combinada conlleva costos y múltiples medicamentos, incluido el potencial de un aumento de los eventos adversos que pueden ser indeseables para algunos pacientes. En estas situaciones, los pacientes no quieren o no pueden tolerar la terapia combinada y el panel sugiere monoterapia.

 

Traducción

Treatment Naïve PAH patients

with WHO FC II
Tratamiento de pacientes con HAP sin tratamiento previo con CF OMS II

Is the patient willing or able to tolerate

combination therapy? *
¿Está el paciente dispuesto o puede tolerar
¿terapia combinada? * *
yes
Si

Combination therapy with ambrisentan and

tadalafil (Recommendation 10; weak

recommendation, moderate quality evidence)
Terapia combinada con ambrisentán y
tadalafil (Recomendación 10; débil
recomendación, evidencia de calidad moderada)
no
No

Monotherapy with either bosentan,

macitentán, ambrisentan, riociguat,

sildenafil, or tadalafil 
Monoterapia con bosentan, macitentan, ambrisentán, riociguat, sildenafil o tadalafil 

Treatment naïve PAH patients

with WHO FC III without evidence

of rapid disease progression

or poor prognosis
Tratamiento de pacientes con HAP sin tratamiento previo con CF OMS III sin evidencia de progresión rápida de la enfermedad o mal pronóstico

Is the patient willing or able to tolerate

combination therapy? *
¿Está el paciente dispuesto o puede tolerar
¿terapia combinada? * *
yes
Si

Combination therapy with ambrisentan and

tadalafil (Recommendation 10; weak

recommendation, moderate quality evidence)
Terapia combinada con ambrisentán y
tadalafil (Recomendación 10; débil
recomendación, evidencia de calidad moderada)
no
No

Monotherapy with either bosentan,macitentan, ambrisentan, riociguat,sildenafil, or tadalafil 

Monoterapia con bosentan, macitentan, ambrisentán, riociguat, sildenafil o tadalafil 

Abreviaturas: CF: clase funcional; HAP: hipertensión arterial pulmonar; OMS Organización Mundial de la Salud

Acceso al resumen

James R. Klinger, C. Gregory Elliott, Deborah J. Levin, et al. Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension in Adults Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2019; 155(3):565-586