Se ha estimado un valor de corte de 30 mmHg como el umbral patológico de presión media de la arteria pulmonar (mPAP) a partir del cual se define la hipertensión arterial pulmonar (HAP) inducida por ejercicio, con un margen de seguridad de ≥ 2mmHg en las mediciones invasivas.

Si bien este valor fue discutido en el Consenso Dana Point (2008) desestimándose el ejercicio como criterio diagnóstico de hipertensión pulmonar, sociedades Europeas y Norteamericanas de ecocardiografía incluyen pruebas de estrés mediante ejercicio para diagnosticar HAP en pacientes con disnea de causa no identificada o enfermedad valvular (J.Am.Soc.Ecocadiogr., 2010). Naeije y colaboradores señalan que en individuos sanos la presion en la arteria pulmonar (PAP) permanece dentro del rango de normalidad. Pero, en pacientes con EPOC y aumento de la resistencia vascular pulmonar o la presión auricular izquierda por insuficiencia cardiaca izquierda o estenosis mitral el ejercicio puede precipitar un aumento de la PAP. Su revisión pretende reivindicar el uso de exámenes invasivos y no invasivos para establecer la significancia funcional de la respuesta de la PAP al ejercicio.

La clasificación hemodinámica de la HAP se basa en la siguiente ecuación: Presión media en la arterial pulmonar = Resistencia vascular pulmonar  x Gasto cardiaco + Presión en la aurícula izquierda. Durante el ejercicio aumentan el gasto cardiaco (Q) y la presión en la aurícula izquierda (PAI), en consecuencia se sobrecarga la circulación pulmonar. En voluntarios sanos estudios invasivos y no invasivos muestran una amplia oscilación de la pendiente de la relación mPAP/flujo entre 0.5 y 3 mmHg.min.l^-1. La variabilidad de la relación mPAP/flujo sumada al escaso número de participantes de edad avanzada explicarían las dificultades que hallaron para establecer un límite de normalidad.  No obstante, consideran que durante el ejercicio es apropiada una relación mPAP/flujo 3 mmHg.min.l^-1 (equivalente a una resistencia vascular pulmonar (RVP) máxima total durante el ejercicio < 3 unidades Wood), y que una mPAP de 30 mmHg es una aproximación aceptable al límite superior normal en tanto el un gasto cardiaco sea < 10 l.min^-1. Un punto que los autores destacan es que las mediciones realizadas una vez concluido el ejercicio son poco confiables dado que la presión vascular pulmonar y el flujo retornan rápidamente (5 minutos) a los valores de reposo.

La relación PAP/flujo medida en múltiples puntos suele describirse por aproximación lineal, aunque se la grafica como una línea ligeramente curva lo cual se explica por la distensibilidad de los vasos pulmonares de resistencia. En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica incapaces de aumentar el gasto cardiaco en condiciones de ejercicio intenso, si se expresa la PAP como una función del consumo de oxígeno o  volumen de carga esta curva puede aplanarse. Sobre el particular, advierten que el consumo de oxígeno y el volumen de carga, si bien se relacionan linealmente con el (Q) no deben usarse como indicadores de estado funcional de la circulación pulmonar dado que, esta linealidad desaparece en pacientes con insuficiencia cardiaca  en condiciones de actividad física intensa y, que existe una importante variabilidad interindividual de la eficiencia mecánica del trabajo

  Conclusión   

De su revisión los autores emiten las siguientes conclusiones: 1) Un aumento de la mPAP en ejercicio por encima de 30 mmHg con un (Q) < 10 l.min^-1 es criterio diagnóstico de HAP inducida por ejercicio. 2) Para poder establecer un diagnóstico diferencial entre enfermedad vascular pulmonar e insuficiencia cardiaca izquierda las pruebas hemodinámicas de estrés mediante ejercicio deben medir mPAP, PAI y (Q). 3) El límite de normalidad del cociente mPAP/flujo oscila entre 0.5 y 3 mmHg.min.l^-1. 4) Una pendiente de mPAP/flujo > 3 mmHg.min.l^-1 es un criterio diagnóstico de HAP inducida por ejercicio. 5) Las mediciones son de preferencia invasivas pero en caso de duda puede realizarse un ecocardiograma Doppler. Finalmente mencionan que, recientemente se ha sugerido que el aumento de la mPAP inducido por el ejercicio por encima de 30 mmHg podría asociarse a fatiga y disnea.

Acceso al resumen

Exercise-induced Pulmonary Hypertension Physiological Basis and Methodological Concerns. Robert Naeije, Rebecca Vanderpool, Bishnu P. Dhakal, et al. Am J Respir Crit Care Med., 2013; 187(6):576–583