La enfermedad cardiaca izquierda, por disfunción ventricular diastólica o sistólica o valvulopatía, es la causa más frecuente de hipertensión arterial pulmonar (HAP). En estos pacientes, la HAP es consecuencia de la transmisión hidrostática pasiva del aumento de la presión en la aurícula izquierda a la vasculatura pulmonar, caracterizada por un gradiente transpulmonar < 12 mmHg.

Esta llamada HAP pasiva se caracteriza por un aumento de presión media en la arteria pulmonar (mPAP) y el gradiente transpulmonar. Sin embargo, la elevación crónica y sostenida de la presión en los capilares pulmonares induce la puesta en marcha de mecanismos activos que afectan a los vasos precapilares como la vasoconstricción del árbol arterial pulmonar o el remodelamiento vascular, o ambos, que resultan en un incremento del gradiente transpulmonar > 12 mmHg. La HAP “reactiva” o “fuera de proporción” se define por una mPAP ≥ 25 mmHg, presión media en el capilar arterial pulmonar  > 15 mmHg, gradiente transpulmonar > 12 mmHg o resistencia vascular pulmonar > 3 unidades Wood.

La HAP fuera de proporción es considerada un factor de mal pronóstico. No obstante, en la práctica clínica es frecuente observar que en un paciente con cardiopatía izquierda y gradiente transpulmonar > 12 mmHg la hemodinamia pulmonar se normaliza con tratamiento médico o un trasplante. En este contexto, Gerges y colaboradores analizaron el valor del gradiente de presión vascular pulmonar diastólica (GPVPD) para definir mejor la enfermedad pulmonar vascular en pacientes con aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Emplearon como indicador del GPVPD la diferencia entre la presión diastólica en la arteria pulmonar medida por pruebas invasivas y la presión arterial capilar pulmonar; este parámetro es usualmente usado para diferenciar entre enfermedad vascular pulmonar o cardiaca.

Extrajeron de una base de datos información de 1259 pacientes con diagnóstico de HAP y enfermedad cardiaca izquierda. Estudiaron los datos aportados por el cateterismo derecho y los resultados de los exámenes anatomopatológicos que estuvieran disponibles. Los participantes se agruparon según la clasificación Dana Point; los del grupo 1 eran más jóvenes, con IMC más bajo, había mayor proporción de mujeres, menos antecedentes de hipertensión o cardiopatía isquémica estable o fibrilación auricular en comparación con el grupo 2.

Los autores confirmaron la correlación significativa entre la tasa de mortalidad y el gradiente transpulmonar, GPVPD, la resistencia vascular pulmonar, la presión media arterial capilar pulmonar y la presión media de la aurícula derecha (p< 0,001)

Establecieron un valor de corte de 12 mmHg para el gradiente transpulmonar; y de 7 mmHg para el GPVPD (78 meses ≥ 7 mmHg versus 101 meses < 7 mmHg; p= 0.010). El examen de las muestras de tejido sirvió como “prueba conceptual” al demostrar, en los pacientes con “HAP fuera de proporción”  una relación directa entre el aumento del GPVPD, el gradiente transpulmonar y el grado de remodelamiento de la vasculatura pulmonar. En los pacientes con gradiente de presión vascular pulmonar diastólica ≥ 7 mmHg se halló un mayor grado de hipertrofia de la capa media de la pared vascular, fibrosis de la íntima y la adventicia, oclusión vascular y miocitos.

  Conclusión 

Los autores concluyen que un GPVPD ≥ 7 mmHg es un parámetro útil para identificar pacientes con “HAP fuera de proporción” asociada a un compromiso significativo de la vasculatura pulmonar, aumento de la presión poscapilar y mayor riesgo de mortalidad. Consideran que el GPVPD refleja más específicamente el impacto de la remodelación vascular en el pronóstico de pacientes con cardiopatía izquierda en  comparación con el  gradiente transpulmonar. En este contexto, proponen sugieren incluir  la medición secuencial  de la  presión arterial capilar pulmonar, el gradiente de presión transpulmonar y el GPVPD en el algoritmo diagnóstico de la enfermedad vascular pulmonar asociada a aumento de la presión en las cavidades cardiacas izquierdas (Figura 1).

Figura 1: Algoritmo de diagnóstico hemodinámico de la enfermedad vascular pulmonar asociada a aumento de la presión en las cavidades cardiacas izquierdas. (El área sombreada indica las condiciones en las que es esperable una enfermedad vascular pulmonar)

Acceso al resumen

Diastolic Pulmonary Vascular Pressure Gradient A Predictor of Prognosis in “Out-of-Proportion” Pulmonary Hypertension. Christian Gerges ; Mario Gerges; Marie B. Lang., et al. CHEST 2013; 143(3):758–766