La heterogeneidad de la población de pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) dificulta la elección de las conductas diagnósticas y terapéuticas. Para facilitar el manejo a largo plazo de estos pacientes se ha creado un programa de seguimiento con cuyos resultados se diseñaron los lineamientos de la Pulmonary Arterial Hypertension-Quality Enhancement Research Initiative (PAHQuERI).

Las guías PAHQuERI pretenden integrar las directivas del American College of Chest Physicians (ACCP) con la práctica clínica identificando y colaborando con la aplicación de prácticas basadas en la evidencia.

Al finalizar cada visita, a lo largo de los 3 años, los datos aportados por el médico ingresaron a un sistema computarizado que analizó el cumplimiento de las recomendaciones del ACCP 2004. En caso de que éstas no se hubieran cumplimentado en su totalidad se solicitó a los médicos un motivo y se emitieron alertas con el objetivo de cerrar la brecha diagnóstica. Participaron en el estudio 791 pacientes con HAP, 77% mujeres, edad promedio 55 años. El 64% habían sido diagnosticados > 3 meses antes de su reclutamiento; el 9% no se había confirmado mediante cateterismo derecho. La evaluación de la clase funcional según los criterios de la NYHA reveló 9% clase I; 39% II; 48% III y 5% IV.

Al ingresar al protocolo se constató que las recomendaciones del ACCP relacionadas con el diagnóstico y seguimiento se habían aplicado sólo al 6% de los pacientes. Del total de las pruebas recomendadas la proporción realizada era: ecocardiograma bidimensional 97%, cateterización cardiaca derecha requerida 90%, recuento leucocitario 91%, hepatograma 91%, Rx de tórax 88%, pruebas de función pulmonar 83%, prueba de la caminata en seis minutos 79%, ECG 82%, centellograma de ventilación/perfusión 57%, investigación de conectivopatía 50%, oximetría 41%, pruebas para detección de VIH 29%. A partir de allí, el sistema generó 1530 recordatorios para 642 pacientes (81%). Un año más tarde la totalidad de estas pruebas se había llevado a cabo sólo en el 7% de los pacientes.

Al iniciarse el estudio entre el 34% y el 55% recibía tratamiento con prostaciclina o análogos (clase III y IV, respectivamente), cuyo uso aumentó durante el seguimiento en correlación directa con la clase funcional, hasta alcanzar el 71% al concluir el 2º año.  El 78% de los pacientes estaba en tratamiento con fármacos específicos para HAP. Recibían bloqueante de los canales del calcio 170 pacientes,  de los cuales 91 se trataban con tipos específicos para HAP. Si bien el ACCP recomienda realizar pruebas de reactividad vascular previa a la indicación de bloqueante cálcicos las mismas sólo se habían realizado a  11/91 ondividuos.

Los autores informan que se produjeron 453 fallecimientos de los cuales 197 ocurrieron en los primeros 36 meses. La sobrevida estimada en el periodo de tres años fue de 71%, con peor pronóstico para pacientes con esclerodermia u otras conectivopatías o deterioro funcional grave.

  Conclusión  

Los autores concluyen que existe una brecha relacionada con el diagnóstico entre las recomendaciones del ACCP y la práctica clínica real. Señalan que las razones argumentadas con mayor frecuencia por los médicos tratantes para no solicitar dichas pruebas fueron “falta de relevancia”, lo que sugiere que no están de acuerdo con algunas de las recomendaciones de los comités de expertos muchas de las cuales tienen un nivel de evidencia débil. A partir de estos resultados consideran que sería útil revisar algunas de las recomendaciones.

Destacan la necesidad de reforzar la importancia de la cateterización cardiaca derecha requerida para el diagnóstico de HAP y los escaneos de ventilación/perfusión excluyentes de tromboembolismo crónico que es una causa tratable de HAP.  Llaman la atención acerca del excesivo uso de bloqueante cálcicos, agravado por la indicación indiscriminada independiente del los resultados de las pruebas de reactividad vascular cuya positividad define la respuesta terapéutica, y por el riesgo de insuficiencia ventricular derecha a largo plazo asociada al mal uso.

Acceso al resumen

Vallerie V. McLaughlin; Anatoly Langer; Mary Tan, et al. Contemporary Trends in the Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension. An Initiative to Close the Care Gap. CHEST 2013; 143(2):324–332