Se estima que entre un 2 y 6% de los pacientes con hipertensión portal y aproximadamente el 1 a 2% de aquellos con cirrosis tienen hipertensión portopulmonar (HPoP). Sin embargo, por lo general los protocolos de los ensayos clínicos sobre tratamiento específico de la hipertensión pulmonar suelen excluir a los pacientes con HPoP. El presente estudio analiza retrospectivamente la eficacia del tratamiento con bosentán monoterapia en 34 pacientes, consecutivos, con HPoP.

Bosentán se administró a razón de 62.5 mg dos veces al día durante 4 semanas y luego 125 mg dos veces al día. Previamente a la iniciación del tratamiento todos los pacientes tenían niveles de enzimas hepáticas inferiores al triple del límite superior normal.

Los autores realizaron la primera observación alrededor del 5º mes y hallaron una mejoría significativa de la clase funcional NYHA, la prueba de la distancia caminada en 6 minutos (6MWD) y los parámetros hemodinámicos. En particular describen un aumento del índice cardiaco un 39% y disminución del 31% de la resistencia vascular pulmonar. Nueve pacientes tenían cirrosis clase B en la clasificación de Child-Pugh, observándose una mejoría hemodinámica significativamente más pronunciada en este grupo en comparación con los de clase A, con casi una normalización de la resistencia vascular pulmonar. A partir del 5º mes se agregó sildenafil a siete pacientes con cirrosis clase A.

Al cabo de un promedio de 35 meses, a partir del ingreso, 24 pacientes habían sido evaluados al menos en tres oportunidades. En este grupo persistían la mejoría de la clase funcional NYHA, la 6MWD y los parámetros hemodinámicos. Durante el seguimiento de 43 ± 19 meses fallecieron cuatro pacientes (n= 3 insuficiencia cardiaca derecha, n= 1 hepatocarcinoma). Siete participantes desarrollaron un incremento significativo de las aminotransferasas (tasa anual 5.5%) lo que motivó la discontinuación del bosentán y su reemplazo por sildenafil. La alteración enzimática revirtió en todos los casos. La sobrevida libre de eventos fue del 47% en el 3º año, comparable en pacientes con o sin cirrosis o con cirrosis clase A o B. Se estudió la farmacocinética de bosentán en cinco pacientes con cirrosis clase B comparándola con la de pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática observándose una mayor concentración plasmática del fármaco en los pacientes con cirrosis.

  Conclusión 

Los autores concluyen que su estudio confirma el beneficio a corto y a largo plazo de tratar con bosentán a los pacientes con HPoP. Respecto de la mejoría significativa y buena tolerancia en pacientes con cirrosis avanzada señalan que este tipo de respuesta es característica de la hipertensión arterial pulmonar asociada procesos inflamatorios, los cuales de por sí son  más pronunciados en individuos con hepatopatía grave. También es posible que el mayor beneficio se relacione con la más alta concentración plasmática del fármaco en estos pacientes. Finalmente advirtieron sobre la necesidad de monitorear estrechamente las enzimas hepáticas en particular en los pacientes con cirrosis, y considerar el uso de dosis mínimas de 62.5 mg dos veces al día.

Acceso libre al artículo original

Laurent Savale, Romain Magnier, Jerome Le Pavec., et al. Efficacy, safety and pharmacokinetics of bosentán in portopulmonar hypertension. Eur Respir J 2013; 41: 96–103