Investigaciones en animales relacionan a los linfocitos B con la neumoníapor Pneumocystis, también se han comunicado casos de neumonía en pacientes tratados con el anticuerpo monoclonal anti-linfocito B rituximab.Martin-Garrido y colaboradores realizaron una revisión sistemática de historias clínicas de pacientes tratados con rituximab que desarrollaron neumoníapor Pneumocystiscon el objetivo de definir los cuadros clínicos de presentación.

Se examinaron datos de condiciones clínicas, evolución, factores de riesgo y asociación con rituximab. Se excluyeron de la revisión individuos con infección por VIH. La dosis de rituximab administrada a estos pacientes era de375 mg/m2con intervalos de1 a 2 semanas.

Entre 1998 y 2011 desarrollaron neumoníapor Pneumocystis30 pacientes tratados con rituximab.El 73% eran varones, con una edad promedio de 70 años; el 10% fumadores y el 40% con antecedentes de tabaquismo. La infección se inició en 28/30 casos después del 4º ciclo de rituximab. El 90% de los pacientes tenía una enfermedad hematológica maligna de base (51% linfoma difuso de células B grandes), el 10% restante padecía enfermedades reumatológicas o autoinmunes. Se constataron antecedentes de tratamiento con citotóxicos o corticoides además del rituximaben los dos meses previos a la infección en 27/30 (73%).Sólo se hubo tres casos (10%) de neumoníapor Pneumocystis en pacientes tratados con rituximabcomo único inmunosupresor. Este hallazgo refleja, según los autores, la diversidad de factores de riesgo. 

En el 60% de los pacientes el cuadro se caracterizó por tos no productiva, febrícula, malestar general, sensación de opresión precordial; en el 40% se registraron fiebre y escalofríos con disnea y distrés respiratorio. Los patrones imagenológicos fueron variables con predominio de infiltrados difusos intersticiales o alveolares. Del total de casos, el 88.5% desarrolló insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia (PaO2/ FIO2 < 300)y el 53% distrés respiratorio con internación en a Unidades de cuidados intensivos.Fallecieron 9/30 pacientes (30%), siendo esta cifra similar a la observada en pacientes con neumoníapor Pneumocystisno-VIH y no tratados con rituximab.

El análisis de las conductas de prevención reveló que sólo un paciente, con antecedentes deneumoníapor Pneumocystis previo al tratamiento con rituximabhabía recibido profilaxis con pentamidina por vía inhalatoria. Una vez diagnosticada la infección 29/30 pacientes se trataron con trimetoprima/sulfametoxazol y continuaron con profilaxis después del alta 16/21; dos de ellos presentaron un nuevo episodio infeccioso. 
 
 Conclusión  

Los autores concluyen que en el curso de un tratamiento con rituximab la neumoníapor Pneumocystises una circunstancia posible, aunque hacen hincapié en que la mayoría de los pacientes recibíatambién quimioterapia con citotóxicos o esquemas agresivos de corticoterapia. En cuanto a la evolución advierten de la alta prevalencia de cuadros atípicos y fulminantes con una elevada tasa de mortalidad, superior a la observada en pacientes VIH positivo, y con un menor número de microorganismos lo que dificulta el diagnóstico. En este contexto recomiendan indicar profilaxis primaria o secundaria, según corresponda, hasta la recuperación del sistema inmune. 
 
Acceso al resumen 

Isabel Martin-Garrido, Eva M. Carmona; Ulrich Specks, Andrew H. Limper. Pneumocystis pneumonia in patients treated with rituximab. CHEST2012. doi: 10.1378/chest.12-0477.