EPOC, cáncer, asma y tuberculosis son sólo algunas de las enfermedades causadas o agravadas por el consumo de tabaco. Son numerosas las evidencias que sustentan el beneficio de dejar de fumar en pacientes que padecen enfermedades respiratorias. También,  ensayos clínicos controlados y aleatorizados reflejan la eficacia de los tratamientos intensivos para dejar de fumar en este tipo de pacientes. Sin embargo, esta información no está muy difundida y estos individuos continúan fumando.

A propósito de este tema y por iniciativa de la European Respiratory Society, se llevó a cabo una revisión sobre la cesación del tabaquismo en pacientes con enfermedades respiratorias.

Aspectos epidemiológicos

Los autores destacan que

• Aproximadamente el 40% de los pacientes con EPOC son fumadores o ex fumadores.
• El 85% de los carcinomas de pulmón se relacionan con la inhalación de humo del tabaco, con un riesgo de muerte en del 16% en mayores de 75 años.
• La prevalencia de tabaquismo entre los individuos con asma se asimila a la hallada en la población general (20 a 25%)
• La prevalencia de tabaquismo es más elevada entre pacientes con tuberculosis en comparación con el resto de la población.

Educación del paciente: Perjuicio y beneficios de dejar de fumar

La cesación del tabaquismo es la mejor estrategia para controlar la evolución de la EPOC; reduce el deterioro anual del FEV₁, mejora la respuesta a los broncodilatadores y corticoides inhalados. También disminuye la frecuencia de exacerbaciones agudas e  infecciones.

Dejar de fumar una vez diagnosticado el cáncer de pulmón se asocia con disminución de las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad intrahospitalaria. Además mejora la respuesta a la radioterapia y a la quimioterapia evitando los efectos del tabaco sobre el metabolismo de los citostáticos; y disminuye los efectos colaterales asociados a estos tratamientos. También disminuye el riesgo de recurrencia y de un segundo cáncer primario; aumenta el tiempo y la calidad de sobrevida.

A los pacientes con asma es relevante proporcionarles información acerca del daño que el tabaquismo infringe a su salud: deterioro de la función pulmonar (FEV₁); disminución de la respuesta a los broncodilatadores y corticoides inhalados y aumento del uso de medicación de rescate. En tanto la cesación del hábito tabáquico resulta en un mejor control del asma; además, al ser una población joven los beneficios son mayores en términos de años de vida ganada y costo/eficacia.

Se considera al tabaquismo, activo y pasivo, un factor de riesgo de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. En 2014 el US Surgeon General’s Report atribuyó al tabaquismo una relación de causalidad con la tuberculosis. Los individuos con TBC deben saber que el tabaquismo se asocia a un aumento del tiempo de infectividad, retraso en la recuperación y desarrollo de fibrosis. La nicotina causa disminucion del TNF-alfa, el aclaramiento mucocilar y la actividad inmunológica, y actúa como inductora de la CYP50 interfiriendo con la actividad de la rifampicina; como consecuencia aumenta la tasa de fallas terapéuticas y mortalidad.

Evaluación de la situación actual de su tabaquismo

En pacientes con EPOC es importante evaluar la intensidad del tabaquismo: Numero de cigarrillos /día; Numero años de tabaquismo; Indice de tabaquismo: paquetes/año. La motivación puede medirse con dos preguntas sencillas: ¿Qué tan importante es para Ud. dejar de fumar? 0: Nada-10: mucho; ¿Si se propusiera dejar de fumar cree que lo lograría? SI-NO. Si la motivación es baja se requiere educación. Si se detecta una baja confianza en sí mismo serán necesarios  tratamiento farmacológico, y asesoramiento profesional.

Para evaluar el grado de dependencia de la nicotina se propone el Test de Fagerström. Las siguientes preguntas resultan útiles para evaluar depresión Durante el mes anterior ¿se ha sentido triste, deprimido o desesperanzado? ¿ha tenido escaso interés o placer por hacer cosas? Un SI en cualquier de ambas es un signo importante de depresión. La mayoría de los fumadores tiene antecedentes de 4 a 7 fracasos previos. El número de intentos, la duración de la abstinencia, la percepción del paciente acerca de la situación orientan acerca de la necesidad e intensidad de un tratamiento farmacológico.

En los individuos con asma se han reportado  mayor dependencia de la nicotina y  mayores dificultades para abandonar el hábito de fumar.

Fumar retrasa el diagnóstico de tuberculosis ya que el paciente atribuye la tos y la disnea al tabaquismo; además la adherencia al tratamiento es más baja entre estas personas. Si bien estos pacientes suelen avenirse a un tratamiento para dejar de fumar cuando se les diagnostica la infección la tasa de recaída al declararse curada la enfermedad es alta.

Intervenciones con mejores resultados

Son varios los metanálisis que confirman que la combinación de asesoramiento (información y educación) y tratamiento farmacológico es la mejor estrategia para dejar de fumar.

Asesoramiento

Entre los recursos disponibles para aumentar la motivación del paciente con EPOC se mencionan: usar parámetros de la espirometría para motivar, identificar situaciones de riesgo y desarrollar estrategias de evitación, establecer un esquema de seguimiento, explicar qué es el síndrome de abstinencia, proveer de material de autoayuda, mantener contacto personal mediante correo electrónico, SMS, etc. Informar y educar es fundamental, siempre sin juzgar y empleando un lenguaje claro, p.ej.: “Lo mejor que puede hacer para mejorar su EPOC es dejar de fumar, yo puedo ayudarlo”. A estos pacientes es fundamental informarles que dejar de fumar es la única estrategia que retrasa la progresión de la EPOC y mejora el pronóstico; con un beneficio que se manifiesta clínicamente en una disminución de la obstrucción al flujo aéreo y los síntomas (disnea, tos, sibilancias, dolor torácico). También deben saber que la eficacia de los tratamientos por vía inhalatoria disminuye en fumadores.

El momento en que se confirma el diagnóstico  de cáncer de pulmón es el clave para abordar con el paciente la necesidad de dejar de fumar. La experiencia indica que entre un 40 y 50% de los pacientes se mantiene sin fumar en los próximos seis meses. En estos casos es muy importante la empatía y enfocarse en los pensamientos fatalistas y el distrés emocional.  Nuevamente se sugiere dar un mensaje sencillo y directo “Lo mejor que puede Ud. hacer para luchar contra su cáncer es dejar de fumar, yo puedo ayudarlo”   

Tratamiento farmacológico

La terapia medicamentosa para ayudar de dejar de fumar aplica a los pacientes con EPOC, cáncer de pulmón., asma o TBC.

• terapia de reemplazo con nicotina: goma de mascar, tabletas sublinguales, caramelos, parches.
• Bupropión
• Vareniclina

Existe una proporción de fumadores que, conscientes de los peligros que representa el cigarrillo para su salud, están intensamente motivados para dejar de fumar pero no logran sostener en el tiempo su intención. Los síntomas de abstinencia, el estrés y el aumento de peso son algunos de los factores que atentan contra el éxito. Para este grupo de fumadores “duros”  la combinación de asesoramiento, y tratamiento farmacológico continúan siendo la mejor opción aunque se recomienda cambiar la modalidad en relación a tratamientos anteriores. Una opción podría ser reducir a la mitad del número de cigarrillos fumados (reducción del daño).  En la Tabla 1 se enumeran las opciones de terapia farmacológica para pacientes con tratamiento previo 

 

Tabla 1: Tratamiento farmacológico para fumadores “duros”

Reemplazo de nicotina

• Altas dosis
• Iniciada previamente a la fecha establecida para dejar de fumar
• Sostenida por seis meses o más
• Combinación de terapias de reemplazo de nicotina

Vareniclina

• Por 24 semanas
• Combinada con Bupropión
• Combinada con terapia de reemplazo de nicotina
• Iniciar 4 semanas antes de la fecha establecida para dejar de fumar

Bupropión

• Por 24 semanas
• Combinada con terapia de reemplazo de nicotina

 

Acceso al resumen

Carlos A. Jiménez-Ruiz, Stefan Andreas, Keir E. Lewis, et al. Statement on smoking cessation in COPD and other pulmonary diseases and in smokers with comorbidities who find it difficult to quit. Eur Respir J 2015; 46: 61–79