Clasificar el riesgo de los pacientes con embolia pulmonar (EP) aguda es fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado (anticoagulación, reperfusión mediante trombolisis sistémica, etc.) A tal fin la European Society of Cardiology (ESC) desarrolló en el año 2008 un algoritmo que modificó en 2014 incorporando el índice PESI simplificado (Pulmonary Embolism Severity Index-.PESI). Otros índices aplicados a la clasificación de riesgo son el FAST modificado (síncope y taquicardia, cuya modificación consiste en el reemplazo de la prueba de proteína cardíaca transportadora de ácidos grasos (H-FABP), por la troponina T de alta sensibilidad (hsTnT)) y el Bova.

Se compararon, en este estudio, los algoritmos 2008 y 2014 de la ECS, el índice Bova y el FAST  para estratificar, en sujetos normotensos,  el riesgo de complicaciones tempranas en sujetos con riesgo no-alto de EP. Participaron del ensayo clínico 300 individuos normotensos con EP incluidos en el estudio de cohorte Pulmonary Embolism Registry of Göttingen (PERGO), reclutados en un centro único. En la admisión las concentraciones plasmáticas de hsTnT estaban elevadas por encima de los valores de corte( ⩾14 pg·mL−1 <75 años y ⩾45 pg·mL−1 ⩾75 años) en 194 pacientes (50.0%). Se halló disfunción ventricular derecha en la ecografía transtorácica de 118 pacientes y en tomografía computada en 175. Un total de 53 pacientes recibió terapia de reperfusión (n= 18 trombolisis sistémica dentro de las 24 horas; n= 34 se incluyeron en el estudio PEITHO con asignación aleatoria a tenecteplasa en bolo único o placebo; n= 4 embolectomía quirúrgica). En el momento del alta 54 pacientes recibieron heparina de bajo peso molecular o fondaparinux, a 264 se les prescribieron antagonistas de la vitamina K y a 43 anticoagulantes no dependientes de la vitamina K.

Se estableció como criterio primario de valoración un resultado adverso a 30-días (mortalidad relacionada con EP [confirmada por la autopsia, después de un episodio clínico severo de EP aguda o en la ausencia de un diagnóstico alternativo]; necesidad de ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar o administración de catecolaminas [a excepción de dopamina a ⩽5  μg·kg peso−1·min−1]). Los pacientes fueron estratificados en clases de riesgo según los algoritmos e índices propuestos (Tabla 1).

Tabla 1: Estratificación de riesgo de muerte por embolia pulmonar en pacientes con embolia pulmonar en la categoría de riesgo no alto

 (*) (hsTnT) ⩾14 pg·mL−1 <75 años y ⩾45 pg·mL−1 ⩾75 años. (**) reemplazada por hsTnT ⩾14 pg·mL−1 <75 años y ⩾45 pg·mL−1 ⩾75 años.

Abreviaturas: ETT ecografía transtorácica; FC frecuencia cardiaca;  PS presión sistólica; TC tomografía computada; VD ventrículo derecho

Se comunicó una evolución adversa en el primer mes en 25 pacientes (6.4%), en tanto fallecieron 14 (3.6%). En ocho pacientes (2.1%) la muerte se relacionó con la EP.

Con el FAST clasificaron para riesgo intermedio-alto (⩾3 puntos) 111 pacientes (28,6%); quienes, en comparación con los pacientes de bajo riesgo, presentaron síntomas y hallazgos clínicos indicativos de EP grave con una mayor frecuencia de resultados adversos a 30 días (18.9% versus 1.4; p< 0.001) (riesgo 15.9 veces más elevado). También fue mayor la frecuencia de eventos considerados como criterios de valoración secundarios (mortalidad por todas las causas 10.8 vs 0.7, p< 0.001; mortalidad relacionada con EP 7.2 vs 0%, p< 0.001) (riesgo 16.7 veces más elevado). El 19.0% de los pacientes con una puntuación >4 en el Bova tuvo un resultado adverso en el periodo de 30 días y 6.3% falleció a causa de EP. Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio-alto en el algoritmo ESC  2014 tuvieron un riesgo 8.9 veces más elevado de presentar una evolución adversa (24.2 vs. 3.2; p< 0.001) en comparación con los pacientes de riesgo intermedio-bajo y bajo. El área bajo la curva para predecir un resultado adverso fue mayor para el algoritmo propuesto por la ESC en 2014 (0.76) en comparación con el algoritmo ESC 2008 (0.65); el más alto correspondió al FAST modificado (0.82). Un dato importante es que el FAST y el algoritmo ESC de 2014  fueron capaces de predecir la mortalidad por todas las causas 30 días, no así los otros índices analizados.

Independientemente de la puntuación o el algoritmo utilizado la tasa de evoluciones adversas resultó más elevada en las clases de riesgo intermedio-alto. En contraste, todos los pacientes clasificados como bajo riesgo tuvieron  una evolución favorable a 30 días (no hubo muertes relacionadas con EP, tasa de eventos adversos 0 – 1,4%)  y ninguno de ellos falleció por EP durante los primeros 30 días

Conclusión

Concluyen los autores que, en comparación con el algoritmo 2008, el algoritmo 2014 de la ESC que incorpora el sPESI, el FAST y el Bova mejoran la estratificación del riesgo en pacientes con embolia pulmonar con riesgo no alto normotensos. Agregan que, si bien todos los índices y algoritmos analizados identificaron con exactitud a los pacientes de bajo riesgo, el FAST modificado mediante el reemplazo de la H-FABP por hsTnT con valores de corte ajustados por edad aparece como el más adecuado para identificar a pacientes de riesgo intermedio-alto.

Acceso al resumen

Lukas Hobohm, Kristian Hellenkamp, Gerd Hasenfuß., et al. Comparison of risk assessment strategies for not-high-risk pulmonary embolism. Eur Respir J 2016; 47:1170–1178