Los lineamientos del  año 2012 del American College of Chest Physicians (ACCP) no se expiden con certeza sobre el uso de trombolíticos en pacientes con embolia pulmonar (EP) submasiva. A propósito de ello David Jiménez comenta en su editorial los resultados de dos ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados y doble ciego, en pacientes con EP aguda submasiva, hemodinámicamente estables.

El Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism Trial-3 (MAPPET-3) (Konstantinides y cols; NEJM., 2002) el cual mostró una asociación entre la fibrinolisis con alteplasa más heparina y una disminución significativa de la tasa de mortalidad intrahospitalaria y el deterioro clínico en comparación con la anticoagulación sola. La frecuencia de sangrado mayor resultó levemente superior en el grupo con monoterapia con heparina. Por otra parte el Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study (TIPES) (Becattini C, y cols;  Thromb Res., 2010) reflejó en el ecocardiograma una mejoría de la función ventricular derecha asociada a la combinación de anticoagulación más  fibrinolisis con tenecplasa, significativa versus la heparinización aislada. A los 30 días se registraron  3 recurrencias en el grupo anticoagulado versus 1 en el grupo tratado con la combinación. Opina Jiménez que existen varias razones por las cuales los médicos se inclinan a favor de la trombolisis si bien ninguno de estos estudios demostró beneficios adicionales en términos de sobrevida.

Inicialmente se refiere a las discrepancias en la identificación de pacientes con alto riesgo de deterioro clínico o mortalidad. El primer punto sobre el cual hace hincapié es la necesidad de combinar criterios ecocardiográficos para definir disfunción ventricular derecha (DVD). En caso de DVD y estabilidad hemodinámica la calificación del riesgo requiere la consideración, además, de biomarcadores cardiacos (troponina I, BNP) y ultrasonido de miembros inferiores, evaluación de lesión miocárdica y carga del trombo. Como contrapunto, Biello y colaboradores señalan que en pacientes con EP, normotensos, el hallazgo de DVD oscila entre un 27 y 55% en función de los criterios aplicados por lo cual dudan de su valor como parámetro diagnóstico de EP submasiva. Citan, además, el Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) II (Stein y cols, AJM, 2008) el cual no mostró diferencias de mortalidad entre pacientes con o sin DVD; en tanto Bova y cols (J Thromb Haemost., 2009) no consideran que marcadores como al troponina I, BPN, etc., tengan  utilidad para predecir mortalidad.

En segunda instancia, Jiménez cita los estudios Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry (EMPEROR) (Pollack et al; JACC, 2011) y  Prognostic Value of Multidetector CT Scan in Hemodynamically Stable Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism (PROTECT) (Jimenez et al. J Thromb Thrombolysis, 2012), ambos con heparina monoterapia, y una tasa de mortalidad en el corto plazo < 3.0%, lo que dejaría un beneficio adicional < 1% para la terapia fibrinolítica. Sugiere, a propósito de estos resultados, que es importante examinar la repercusión de este tratamiento en otros parámetros como la calidad de vida, evolución de la DVD y desarrollo de hipertensión arterial pulmonar. Bilello y colaboradores destacan la ausencia de beneficios hemodinámicos a largo plazo, y mencionan un metaanálisis (Tardy y cols. Thromb Res., 2009)  en el cual no se observaron diferencias en las tasas de mortalidad y recurrencia.

En cuanto al riesgo de sangrado, Jiménez consigna que las cifras del 13% de sangrado mayor se han reducido, tal vez al emplearse métodos de estudios por imágenes no invasivos que evitan las punciones vasculares. Aunque para Bilello y cols un riesgo del 2% de sangrado fatal sigue siendo significativo.

  Conclusión  

Jiménez se muestra a favor del uso de trombolíticos en pacientes con EP submasiva aguda, normotensos, con DVD grave, lesión miocárdica y trombosis venosa profunda en el momento del diagnóstico de la EP, excepto que hubiera contraindicación expresa, En su opinión la trombolisis previene el deterioro clínico y la necesidad trombolisis de emergencia. No obstante, recomienda considerar cada caso en forma individual

Por su parte Bilello y colaboradores citan la 9º edición de los lineamientos del ACCP basados en la evidencia referidos a la terapia antitrombótica y prevención de la trombosis (Kearon y cols. Chest, 2012). Estas guías se manifiestan en contra de la trombolisis en pacientes sin hipotensión, limitando su uso a casos específicos de pacientes con inestabilidad clínica que no mejoran con anticoagulantes y con riesgo de disminución de la presión arterial. Asimismo este panel no favorece la medición de rutina de biomarcadores ni del tamaño del ventrículo derecho. Mencionan, también, las recomendaciones de la American Heart Association (Jaff y cols. Circulation, 2011) que limita la terapia fibrinolítica a los casos con EP submasiva y evidencias clínicas de mal pronóstico (inestabilidad hemodinámica, agravamiento de la insuficiencia respiratoria, DVD grave, necrosis miocárdica) y bajo riesgo de sangrado. Bilello y colaboradores no se oponen a la trombolisis en pacientes con EP submasiva sino a su uso indiscriminado y consideran que su indicación debe ser analizada caso por caso.

Acceso al resumen

David Jiménez.  Point: Should Systemic Lytic Therapy Be Used for Submassive Pulmonary Embolism? Yes. CHEST, 2013; 143: 296-299 Kathryn L. Bilello, Susan Murin. Counterpoint: Should Systemic Lytic Therapy Be Used for Submassive Pulmonary Embolism? No. CHEST, 2013; 143: 299-302